Как сохранить ногу: особенности лечения трофических язв при специализированном подходе

Что такое трофическая язва

Трофическая язва - это рана на голени или стопе, которая не закрывается сама дольше четырёх-шести недель. Обычная ссадина за это время заживает и забывается. Язва - нет: она то подсыхает, то снова мокнет, края её не сходятся, а вокруг меняется кожа.

Люди приходят к нам после месяцев перевязок. Мази менялись, повязки менялись, раз в неделю приходил медработник - а рана та же. Возникает ощущение, что делается что-то не то.

Чаще всего дело не в перевязках.

Рана - это не всегда просто рана. Иногда она говорит о том, что тканям не хватает крови. Кожа и мышцы заживают за счёт того, что к ним приходит кровь: она приносит кислород, питание, клетки, которые чинят повреждение, и лекарства, если их назначили. Если приток крови нарушен, рана физически не может закрыться - независимо от того, чем её мазать. Поэтому лечение трофической язвы начинается не с выбора повязки, а с вопроса, что именно мешает ей зажить.

Почему язва вообще появляется

Язва почти никогда не бывает самостоятельной болезнью. Это следствие - признак того, что с кровообращением в ноге давно что-то не в порядке. Основных причин несколько, и они часто сочетаются.

Нарушение притока крови по артериям. Артерии приносят кровь к тканям. При атеросклерозе они сужаются, при сахарном диабете дополнительно страдают мелкие сосуды стопы. Тканям хронически не хватает кислорода, кожа истончается, и любая мелочь - тесная обувь, мозоль, порез при стрижке ногтей - превращается в рану, которая не заживает.

Нарушение оттока крови по венам. Вены уносят кровь обратно к сердцу. При варикозной болезни и после перенесённого тромбоза клапаны в них работают плохо, кровь застаивается в голени, ткани отекают и постепенно повреждаются. Такие язвы обычно образуются на внутренней поверхности голени, чуть выше щиколотки.

Сахарный диабет. Здесь складываются сразу два механизма: страдают и сосуды, и нервы. Из-за поражения нервов человек перестаёт чувствовать боль в стопе - и не замечает ни потёртости, ни ожога, ни камешка в ботинке. Рана появляется незаметно и растёт. По данным международных рекомендаций, примерно у половины пациентов с язвой стопы при диабете есть ещё и нарушение притока крови по артериям, и без его устранения рана не закроется.

Хроническая сердечная недостаточность. Когда сердце не справляется, жидкость скапливается в ногах. Отёчная ткань хуже питается и хуже заживает. Бывает так, что язва при слабом сердце начинает закрываться после подбора мочегонной терапии - без всяких особых повязок.

Сочетание причин. На практике это самый частый вариант. Например, у пожилого человека одновременно есть варикоз, атеросклероз артерий и сердечная недостаточность. Лечить в таком случае нужно всё сразу - и это главная причина, по которой язва не поддаётся лечению «по частям».

Реже язвы бывают при системных заболеваниях, васкулитах, после лучевой терапии, при некоторых болезнях крови. Такие случаи требуют отдельного разбора.

Виды трофических язв и чем они отличаются

Понять, какого происхождения язва, важно с самого начала: от этого зависит буквально всё дальнейшее лечение. То, что помогает при венозной язве, при артериальной может навредить.

Венозная язва. Расположена на внутренней поверхности голени, выше щиколотки. Края неровные, дно влажное, отделяемого много. Кожа вокруг уплотнена, часто коричневатая. Нога отекает к вечеру, отёк уменьшается после ночи. Боль умеренная, легче, когда нога приподнята.

Артериальная язва. Чаще на стопе, пальцах, пятке, по краю стопы. Края ровные, как выштампованные, дно сухое, бледное или покрыто чёрным струпом. Стопа холодная, кожа тонкая и блестящая, волосы на голени выпадают, ногти утолщаются. Боль сильная, усиливается в положении лёжа и ночью - человек свешивает ногу с кровати, и становится легче.

Диабетическая язва. Обычно на подошве, в точке наибольшего давления - под головками плюсневых костей, на пятке. Часто окружена плотной мозолью. Главная особенность - она может почти не болеть, потому что чувствительность снижена. Это и делает её опасной: человек продолжает ходить, нагружая рану.

Язва при сердечной недостаточности. Обе голени отёчные, отёк плотный и держится постоянно. Часто мокнет кожа, жидкость просачивается сквозь неё.

Различить их по описанию не всегда возможно даже врачу - потому и нужны обследования. Особенно когда причин несколько сразу.

Первые признаки: что бывает до язвы

Язва редко появляется внезапно. Обычно ей предшествуют месяцы, а то и годы изменений, на которые не обращают внимания:

• ноги устают и тяжелеют к вечеру, отекает голень или щиколотка;
• кожа голени темнеет, становится плотной, шелушится, появляется зуд;
• на голени видны расширенные вены или сосудистые звёздочки;
• мёрзнут стопы, даже в тепле;
• при ходьбе появляется боль в икре, которая заставляет остановиться, а после короткого отдыха проходит - это перемежающаяся хромота;
• ногти утолщаются, растут медленно, на голени выпадают волосы;
• стопа теряет чувствительность - вы не чувствуете, горячая ли вода или что в обуви есть посторонний предмет.

Любой из этих признаков - повод проверить сосуды ног, не дожидаясь раны. Это несравнимо проще, чем лечить уже открывшуюся язву.

Когда нельзя ждать

Есть признаки, при которых обращаться нужно немедленно - в ближайшие часы, не откладывая до планового приёма:

• боль в ноге стала постоянной и не проходит в покое, особенно если она усиливается ночью и заставляет спускать ногу с кровати;
• нога или пальцы почернели, посинели или побледнели и стали холодными;
• из раны пошёл гной, появился неприятный запах, кожа вокруг покраснела и стала горячей, край покраснения расползается;
• поднялась температура, появились озноб, слабость, спутанность сознания;
• у человека с диабетом резко подскочил сахар без понятной причины - иногда это первый признак того, что в ране началось воспаление.

При таких признаках нужна неотложная помощь. Не ждите записи, вызывайте скорую помощь или обращайтесь в ближайшее приёмное отделение. Промедление здесь стоит не денег, а тканей ноги.

Диагностика: что смотрят и зачем

Осмотра и опроса недостаточно, чтобы понять причину. Обследование обычно включает несколько шагов, и каждый отвечает на свой вопрос.

Оценка притока крови. Первое, что нужно выяснить, - хватает ли ноге крови. Измеряют лодыжечно-плечевой индекс: сравнивают давление на лодыжке и на плече. В норме он составляет примерно 0,9-1,3. Существенное снижение говорит о нарушении притока. У пациентов с диабетом этот показатель может быть обманчиво высоким из-за уплотнения стенок артерий - тогда смотрят давление на пальце стопы или чрескожное напряжение кислорода в тканях.

Ультразвуковое исследование сосудов. Дуплексное сканирование показывает, где именно и насколько сужены артерии, как работают клапаны вен, есть ли следы перенесённого тромбоза.

Ангиография. Если планируется восстановление кровотока, нужна подробная карта артерий. Она же показывает, какие сосуды можно использовать и до какого уровня удастся довести кровь.

Оценка раны. Определяют глубину, есть ли поражение кости, берут посев, чтобы понять, какая инфекция и к каким препаратам она чувствительна. Рентген или томография нужны, если есть подозрение на воспаление кости.

Общее обследование. При незаживающей ране всегда смотрят шире, чем на саму ногу: уровень сахара и гликированного гемоглобина, состояние сердца и почек, уровень гемоглобина и белка. Анемия и нехватка белка - частая и легко упускаемая причина того, что рана стоит на месте.

Стадии заживления и почему это важно

Рана заживает не одним махом, а последовательно. От того, на какой стадии она сейчас, зависит выбор повязки - и это одна из самых частых причин, по которой местное лечение не работает: повязка подобрана не под ту фазу.

Очищение. Рана отделяет жидкость, отходят омертвевшие ткани. Задача - помочь ране очиститься и не дать инфекции распространиться. Повязки нужны впитывающие.

Восстановление. На дне появляется здоровая розовая ткань. Задача - поддержать умеренную влажность: пересушенная рана заживает медленнее.

Заживление. Края стягиваются, поверхность закрывается новой кожей. Задача - защитить молодую ткань от повреждения.

Если рана застряла на первой стадии и не двигается неделями, это почти всегда означает, что мешает что-то ещё: не устранена причина, есть скрытая инфекция, воспаление кости или на рану продолжают наступать.

Лечение: сначала кровоток

Первое и главное - восстановить приток крови, если он нарушен. Пока артерии не пропускают достаточно крови, никакие повязки, мази и лекарства рану не закроют. Это не мнение, а основа современных международных рекомендаций по лечению критической ишемии.

Восстановить кровоток можно двумя путями.

Через прокол, без разрезов. Внутрисосудистое вмешательство: через прокол в артерии проводят тонкий инструмент, расширяют суженный участок баллоном, при необходимости ставят стент. Для тяжёлых пациентов, которым сложно перенести большую операцию, часто это единственный доступный путь.

Открытая операция - шунтирование. В обход закрытого участка создают новый путь для крови, используя собственную вену или протез.

Что подойдёт в конкретном случае, зависит от того, где и насколько поражены артерии, от состояния сердца и почек, от того, есть ли подходящая вена. Нередко методы сочетают. Подробнее об этом - в статье Эндоваскулярное вмешательство или шунтирование - что выбрать?.

Отдельно стоит сказать: вывод о том, что кровоток восстановить невозможно, должен делаться в специализированном центре. Случаев, когда сделать действительно нельзя, немного. Гораздо чаще речь о том, что в конкретном учреждении нет нужного инструмента или опыта работы с сосудами голени и стопы.

При венозных язвах логика обратная: нужно улучшить отток. Основа - сжатие ноги: бинтование малорастяжимыми бинтами или специальный трикотаж. При варикозной болезни выполняют вмешательство на венах - склерозирование, лазерное или радиочастотное закрытие вены.

Важно: сжатие ноги допустимо только тогда, когда с артериями всё в порядке. Если приток крови нарушен, тугое бинтование ухудшит положение. Поэтому артерии проверяют до того, как начинать компрессию, а не после.

Лечение: работа с самой раной

Когда кровоток обеспечен, местное лечение начинает работать.

Хирургическая обработка. Омертвевшие ткани убирают - они не заживут и поддерживают воспаление. Обработку иногда приходится повторять.

Повязки по фазе раневого процесса. Современные повязки не просто закрывают рану: одни впитывают избыток отделяемого, другие удерживают влажность, третьи содержат серебро или другие антисептические вещества. Подбирают их под текущее состояние раны и меняют по мере того, как она меняется.

Разгрузка. Если рана на подошве, а человек продолжает на неё наступать, она не закроется. Используют разгрузочные повязки, специальную обувь, костыли. Это неудобно, и именно поэтому чаще всего не соблюдается - хотя влияет на исход не меньше, чем повязки. Подробнее - Зачем нужна разгрузка раны.

Лечение инфекции. Антибиотики назначают по результатам посева, а не «на всякий случай». При воспалении кости лечение длительное, иногда требуется удаление поражённого участка.

Закрытие большой раны. Когда рана очистилась и появилась здоровая ткань, но сама она слишком велика, чтобы закрыться, выполняют пересадку кожи. Это заметно сокращает срок заживления.

Лечение сопутствующих болезней

Это та часть, которую пропускают чаще всего - а она решает исход.

• Сахарный диабет. При высоком сахаре раны заживают плохо, а инфекция развивается быстрее. Нужна совместная работа с эндокринологом.
• Сердечная недостаточность. Пока держится отёк, рана не закроется. Подбор мочегонных препаратов иногда даёт больше, чем любые повязки.
• Анемия и нехватка белка. Заживление - процесс, требующий строительного материала. При низком гемоглобине и белке рана стоит. Это лечится, но сначала надо это увидеть.
• Почки. Их состояние влияет и на заживление, и на выбор обследований с контрастным веществом.

Именно поэтому при незаживающей ране обследуют всего человека, а не только ногу.

Сколько времени занимает заживление

Честный ответ: от нескольких недель до нескольких месяцев. Срок зависит от размера и глубины раны, от того, насколько удалось восстановить кровоток, от диабета, инфекции, отёков и от того, соблюдается ли разгрузка.

Ориентир, по которому судят о правильности лечения, простой: рана должна уменьшаться. Если за четыре недели адекватного лечения она не сократилась заметно, это повод не продолжать по инерции, а пересмотреть план - и в первую очередь ещё раз проверить кровоток.

Мы не обещаем результат. Мы честно оцениваем шанс и собираем возможный путь лечения - и говорим прямо, если видим, что выбранный путь не работает.

Что не помогает

Об этом стоит сказать прямо, потому что на это уходят месяцы.

Мази и народные средства при нарушенном кровотоке. Ни облепиховое масло, ни мёд, ни капустный лист, ни дорогая мазь не могут принести к тканям кровь. Пока приток не восстановлен, местное лечение бессильно. Подробнее - Лечение гангрены и диабетической стопы народными средствами.

Курсы «сосудистых» капельниц вместо восстановления кровотока. Волшебной таблетки или капельницы, которая прочищает закрытые артерии, не существует. Лекарственная терапия нужна и важна, но она не заменяет вмешательства, когда артерия закрыта.

Промывание раны перекисью и спиртовыми растворами каждый день. Они повреждают молодую ткань и замедляют заживление.

Ожидание «может, само затянется». Само не затянется, а время работает против ноги: чем дольше существует рана, тем выше риск инфекции и потери тканей.

Уход дома и профилактика повторной язвы

Заживление раны - это не финал. Язва склонна возвращаться, если причина осталась. Что имеет значение:

• Ежедневный осмотр стоп, особенно при диабете и сниженной чувствительности. Осматривать надо и между пальцами, и подошву - при необходимости с зеркалом или с помощью близких. Подробнее - Правила ухода за стопами.
• Обувь по размеру, без швов внутри, без узкого носка. Разношенная старая обувь - частая причина новой раны. При деформации стопы нужна ортопедическая обувь или стельки.
• Не ходить босиком, не пользоваться грелками и горячими ванночками: при сниженной чувствительности легко получить ожог и не заметить его.
• Ногти стричь прямо, не срезая уголки; мозоли не срезать самостоятельно.
• Компрессионный трикотаж после заживления венозной язвы - основная мера против рецидива. Подбирается по назначению врача и только при подтверждённом нормальном притоке крови.
• Держать под контролем сахар, давление и вес, не бросать назначенные препараты после того, как рана закрылась.
• Двигаться. Ходьба в посильном объёме улучшает кровообращение. Мера подбирается индивидуально, особенно при болях при ходьбе.

К какому врачу обращаться

Трофическая язва - задача не одного специалиста. В разборе обычно участвуют сосудистый хирург (оценивает приток крови и возможность его восстановить), хирург по ранам, эндокринолог при диабете, кардиолог при сердечной недостаточности, флеболог при венозной причине.

Начинать разумно с сосудистого хирурга: именно он отвечает на главный вопрос - хватает ли ноге крови для заживления. Без этого ответа остальное лечение строится вслепую.

Один сильный врач важен. Но сложный случай редко решается одним врачом. Сохранение ноги - это не одна операция, а маршрут: обследование, восстановление кровотока, работа с раной, лечение сопутствующих болезней и ведение до полного заживления.

Если у вас или у ваших близких рана на ноге не заживает месяцами, а из предложенного вы слышите только перевязки, - имеет смысл показать случай специалистам, которые занимаются именно этим. Напишите нам, и мы разберёмся, что можно сделать. Команда КИНК.РФ работает с пациентами со всей России.

Частые вопросы

Можно ли мыть ногу, если на ней язва?

Мыть ногу можно и нужно - грязь и пот не помогают заживлению. Но делать это надо аккуратно: тёплой, не горячей водой, без длительного размачивания и распаривания. Саму рану не трут мочалкой. После мытья кожу вокруг промакивают, а не растирают, и накладывают чистую повязку. Отдельно про горячую воду: при сниженной чувствительности легко получить ожог, поэтому температуру проверяют рукой или локтем, а лучше - термометром.

Заразна ли трофическая язва?

Сама язва не заразна и не передаётся при бытовом общении. Микробы в ране есть почти всегда, но опасны они для самого человека, а не для окружающих. Обычной гигиены при перевязках достаточно.

Можно ли вылечить язву дома?

Перевязки дома делать можно, и многие так и лечатся месяцами. Но перевязка - это уход за раной, а не устранение причины. Если за четыре недели рана не уменьшается, домашнего лечения недостаточно: нужно обследование сосудов. О подготовке к перевязке дома есть отдельный разбор - Перевязка ран на дому.

Обязательно ли ложиться в больницу?

Не всегда. Значительную часть лечения можно вести амбулаторно. Госпитализация нужна, когда требуется восстановление кровотока, хирургическая обработка большой раны, лечение распространившейся инфекции или подбор терапии при тяжёлых сопутствующих болезнях.

Язва зажила, а потом открылась снова. Почему?

Значит, причина осталась. Чаще всего это неустранённое нарушение оттока по венам (тогда нужен компрессионный трикотаж постоянно), продолжающаяся нагрузка на то же место при деформации стопы или вновь закрывшаяся артерия. Повторная язва - повод не начинать перевязки заново, а пересмотреть причину.

Если у меня диабет и язва, ампутация неизбежна?

Нет. Диабет повышает риск, но не предопределяет исход. Многое зависит от того, насколько быстро восстановлен приток крови и насколько последовательно ведётся рана. Значительная часть высоких ампутаций выполняется не потому, что случай был безнадёжен, а потому, что время ушло на лечение без разбора причины. Шанс на сохранение - не обещание, а возможность, которую важно вовремя проверить.

Источники

Материал опирается на действующие клинические рекомендации. Полные тексты документов есть в нашем разделе Стандарты лечения:

• Международные рекомендации по лечению критической ишемии (ХИУПК), 2019
• Европейские рекомендации ESC 2017 по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий
• Рекомендации Международной рабочей группы по диабетической стопе, 2019
• Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий
• Диагностика и лечение атеросклероза артерий нижних конечностей: резюме рекомендаций NICE
• Рекомендации TASC II, обновление 2015

Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации. Назначения делает врач после осмотра.