Лечение сопутствующих заболеваний при критической ишемии нижних конечности

Атеросклероз – это распространенное прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии в результате накопления в них холестерина с формированием атеросклеротической бляшки и приводящее к нарушению кровообращения. В экономически развитых странах атеросклероз является самой частой причиной заболеваемости и общей смертности.

Атеросклероз является системным заболеванием и может одновременно поражать артерии различных органов( сердца, головного мозга,конечностей, почек, кишечника, аорты).

Пациенты, страдающие облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, зачастую имеют в анамнезе различные заболевания сердечно-сосудистой системы. Страдают гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, теми или иными нарушениями ритма и проводимости сердца, патологией клапанов сердца. Многие перенесли инфаркт миокарда или инсульт.

В связи с двигательными ограничениями вследствии поражения артерий нижних конечностей, наличием сахарного диабета, проявления патологии сердца могут быть замаскированы.

Возможно наличие безболевой ишемии миокарда и инфаркта или пациент просто не может выполнить достаточную физическую нагрузку, чтобы симптомы сердечного заболевания проявили себя.

Пациент постепенно привыкает к наличию одышки при минимальной нагрузке, в горизонтальном положении и непроизвольно старается нагрузки избегать, спит с возвышенным изголовьем, зачастую в кресле.

Наличие отеков нижних конечностей, существующих годами пациентами связывается с патологией сосудов, а не сердца и воспринимается как неизбежный факт. При осмотре врача пациенты зачастую отрицают очевидный факт нехватки воздуха и вообще наличие сердечной патологии. Между тем наличие исходной патологии сердца в наибольшей степени определяет риск как оперативного так и эндовасулярного лечения, анестезиологического пособия, течения послеоперационного периода и развития осложнений.

В этой связи особенно важное значение приобретает своевременная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и своевременная коррекция выявленных нарушений.

Наиболее грозным осложнением заболеваний сердца является сердечная недостаточность.

С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы(одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание

шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.

Причины сердечной недостаточности различны.

Перечислим лишь основные из них:

- Ишемическая болезнь сердца. Пациенты, перенесшие один или несколько инфарктов миокарда, или имеющие проявления тяжелой стенокардии, могут иметь проявления сердечной недостаточности за счет снижения сократительной функции левого желудочка. Помимо медикаментозной терапии в этом случает огромную роль играет реваскуляризация миокарда т.е. восстановление проходимости коронарных артерий с помощью эндоваскулярных методов или аортокоронарного шунтирования.

- Гипертоническая болезнь. Длительно существующее неконтролируемое повышение артериального давления приводит к увеличению толщины стенки сердца( так называемая гипертрофия левого желудочка) и нарушению расслабления сердечной мышцы. Служит фоном для развития атеросклеротического поражения артерий, приводит к нарушениям сердечного ритма.

- Нарушения ритма сердца. Наиболее распространенным нарушением ритма сердца в пожилом возрасте является фибрилляция предсердий( мерцательная аритмия), которая имеет два наиболее грозных осложнения. С одной стороны длительная неконтролируемая высокая частота сердечных сокращений(140-160 в минуту) приводит к растяжению полостей сердца, нарушению работы сердечных клапанов и развитию сердечной недостаточности. С другой стороны значительно повышается риск тромбоэмболий в артерии различных органов включая головной мозг с развитием инсульта, кишечник, почки, артерии верхних и нижних конечностей с развитием критической ишемии и гангрены, что зачастую и служит поводом для обращения к ангиохирургу.

- Нарушения проводимости сердца с развитием брадикардии приводят к тому, что сердце не способно справиться с предъявляемой к нему нагрузкой и обеспечить минутный объем кровотока и развивается так называемая хронотропная сердечная недостаточность.

- Патология клапанов сердца. Наиболее часто патология митрального и аортального клапана вследствии перенесенного ранее ревматизма, эндокардита или дегенеративного поражения приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, расширению камер сердца и сердечной недостаточности. Терапевтические возможности лечения данной патологии весьма ограничены. Необходима кардиохирургическая операция.

- Перенесенный миокардит, токсическое поражение миокарда в результате воздействия чаще всего алкоголя, химиотерапии - частая причина развития сердечной недостаточности. В лечении в первую очередь необходимо прекращение воздействия токсического агента и медикаментозная терапия в соответствии с основными принципами лечения сердечной недостаточности.

Перечисленный выше перечень заболеваний является далеко не полным.

Общим является тот факт, что развитие в результате тех или иных причин сердечной недостаточности приводит к еще большему ухудшению кровообращения в пораженных атеросклерозом нижних конечностях.

Приступая к лечению заболевания артерий нижних конечностей, необходимо провести полноценное обследование пациента для своевременной диагностики патологии сердца.

Помимо рутинных анализов крови оно должно включать рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, по показаниям суточное мониторирование ЭКГ. Для оценки толерантности к физической нагрузке, наличия скрытой ишемии миокарда и определения показаний к реваскуляризации миокарда необходимо проведение стресс-тестов, но у пациентов данной категории возможности проведения указанных тестов сильно ограничены.

Лечение сердечной недостаточности включает несколько групп препаратов, таких как ингибиторы АПФ, В-блокаторы, антагонисты альдостерона, дигоксин, диуретики и ряд хирургических вмешательств, такие как реваскуляризация миокарда, протезирование и пластика клапанов, ресинхронизирующая терапия, имплантация искуственного водитля ритма , имплантация кардиовертера-дефибрилятора и некоторые другие.

Только объединяя усилия врачей разных специальностей можно добиться успеха в лечении данной категории пациентов.