Часто задаваемые вопросы

Врачи говорят, что для меня единственный выход – это ампутация ноги, что мне делать? Можно ли ее как-то избежать?
Ампутация нижних конечностей - это операция, которая заключается в удалении части конечности или всей конечности. Выделяют малые ампутации в пределах стопы (ампутации пальцев, ампутации переднего отдела стопы на разных уровнях) и высокие ампутации (ампутации на уровне голени и бедра), при которых нарушается опорная функция конечности. После выполнения именно высокой ампутации конечности человек становится инвалидом и теряет способность к самостоятельному передвижению без специальных приспособлений.
Наиболее распространенный подход, применяемый при возникновении раны на ногах у пациента с нарушением артериального кровотока - это ампутация конечности на уровне бедра. Это относительно простая и быстрая операция и часто требует не так много усилий от доктора и пациента.
При этом есть 2 проблемы:
1. После выполнения высокой ампутации все пациенты становятся инвалидами и теряют способность к передвижению, абсолютное большинство пожилых пациентов не сможет никогда встать на протез.
2. Пациенты пожилого возраста в 70-90% случаев умирают либо во время ампутации, либо в течение 1-2 лет после ее выполнения от ухудшения течения сопутствующих заболеваний (от инфарктов миокарда и инсультов).

Возможности по оказанию помощи в разных больницах и у разных врачей могут отличаться, опыт врачей и степень специализации разная. Ситуация, в которой не видит перспективы один врач, может совершенно по-другому выглядеть для другого по той причине, что он имеет другой опыт и возможности лечения.

Решение о высокой ампутации конечности ампутации должно приниматься только после заключения специализированного центра о невозможности сохранения конечности.

В большинстве случаев, при правильном подходе к лечению и своевременном обращении за помощью высокой ампутации конечности возможно избежать. Наша команда специалистов спасает конечности в 93% случаев при развитии критической ишемии нижних конечностей и синдроме диабетической стопы. Это позволяет спасти не только конечность и избежать инвалидизации, но и сохранить жизнь пожилого пациента.
У меня установили диагноз "... синдром диабетической стопы...", "...критическая ишемия нижних конечностей..." и сказали, что нужна операция по восстановлению кровотока, чтобы избежать ампутации ноги. Скажите, сколько будет стоить операция?
У нас есть возможность выполнения вмешательств как за собственные средства пациента, так и  по полису ОМС (по квоте). Возможность выполнения вмешательства по полису определяется после оценки тяжести состояния пациента и тяжести поражения сосудов.
Встречаются ситуации, когда необходимый объем затрат на лечения превышает определенные государством лимиты. Также есть ряд технологий восстановления сосудов, лечения ран, которые государственное финансирование не предусматривает – в этом случае мы имеем возможности применять эти технологии, но пациент в этом случае лечение оплачивает самостоятельно. Также бывают ситуации, когда операция не нужна и причиной боли в ноге / раны на ноге является не поражение сосудов, а что-то другое. Чтобы разобраться в ситуации, нужно детальное изучение документов и осмотр пациента.

Для того, чтобы предварительно разобраться в ситуации, вы можете заранее направить нам данные обследования пациента для ознакомления и предварительного заключения по Whatsapp (в шапке сайта), по электронной почте, либо заполнить форму для отправки документов в разделе для пациентов.

Для оценки ситуации необходимы:
- фотографии нижних конечностей и стоп с изображением ран
- копии имеющихся на руках медицинских документов (нам наиболее важны выписные эпикризы и данные исследований артерий).
Какой из методов восстановления кровотока самый лучший?
Существует 3 методики восстановления кровотока в ноге:
1). открытая хирургическая операция ("шунтирование" или "эндатерэктомия");
2) малоинвазивная эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика и стентирование);
3) гибридное вмешательство (сочетание первых двух методик - открытая+эндоваскулярная операция).

Однозначного ответа на вопрос "что лучше?" и универсальной методики не существует. Решение принимается всегда исходя из каждой конкретной ситуации на основании данных обследования и структуры поражения - для этого выполняется КТ-ангиография артерий.
При сахарном диабете, как правило, наиболее часто поражаются артерии голени и стопы – артерии малого диаметра (2-3 миллиметра), где методом выбора для восстановленя кровотока является баллонная ангиопластика и стентирование артерий. При поражении бедренных и подвздошных артерий возможны как шунтирующая операция (вшивание искусственного протеза или собственной вены взамен пораженной артерии), так и баллонная ангиопластика и стентирование этих артерий. В некоторых случаях выполняются гибридные вмешательства (шунтирование в сочетании с ангиопластикой артерий голени и стопы). Баллонная ангиопластика и стентирование артерий является наиболее распространенным и наиболее часто применяемым методом восстановления кровотока у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Что такое баллонная ангиопластика и стентирование? Как проходит операция?
Ангиопластика артерий нижних конечностей  — рентгенохирургическое вмешательство (операция) по восстановлению просвета артерий нижних конечностей с помощью баллонных катетеров и стентов, целью которой является создание прямого кровотока по артериям к зоне поражения на стопе на период заживления язвы/раны на стопе.

Через специальный порт, установленный в бедренную артерию в области паха, под контролем рентгеноскопии и ангиографии проволочные проводники заводятся через суженные и закупоренные участки по артериям нижних конечностей до зоны поражения на стопе, баллонными катетерами (трубочками с полиэтиленовым баллоном на конце) по проводнику под высоким давлением расширяется просвет артерий в зонах окклюзий и стенозов. После этого при необходимости для поддержания артерий в раскрытом состоянии на отдельных участках в их просвет имплантируют специальные металлические конструкции, выполняющие роль каркаса сосуда — стенты. Стенты остаются в артериях после операции и покрываются со временем изнутри эпителиальной выстилкой (похожей на слизистую оболочку щеки). До этого времени, пока стенты не покрылись эпителием, пациент должен принимать специальные антитромботические препараты.

Операция сама по себе не гарантирует сохранения конечности при развитии критической ишемии нижних  конечностей, однако определяет дальнейший ход событий - прогноз конечности и пациента. При операции создаются условия для заживления ран на стопе, за ней должно следовать правильное специализированное хирургическое и терапевтическое лечение, которое занимает от 1-2 месяцев до полугода. Эффект от операции является временным – артерии могут повторно сужаться и закрываться на фоне существующего атеросклероза и сахарного диабета. Соблюдение режима приема лекарственных препаратов позволяет существенно затормозить процесс повторного закрытия артерий после операции, а проведение правильного лечения – достигнуть полного заживления ран на стопах до закрытия артерий.
В абсолютном большинстве ситуаций в случае повторного закрытия артерий после проведенной операции и достижении полного заживления ран при соблюдении всех рекомендаций повторения операции не требуется.
Что я должен делать непосредственно до и после операции?
До операции при подготовке к госпитализации пациенту нужно собрать вещи. Необходимо обратить внимание на лекарственные препараты, специальные перевязочные материалы, если они используются на перевязках (раневые покрытия, мази, сорбирующие материалы) – взять с собой. Накануне при невозможности самостоятельного стула, возможно использование микроклизм Микролакс для стимуляции и очищения кишечника. Это нужно, чтобы избежать дефекации и связанных с этим неудобств в день операции, когда пациент будет вынужденно лежать.

В день госпитализации пациенту желательно выполнить перевязку ран дома. Утром в день операции пациенту необходимо воздержаться от приема пищи за 8 часов до операции, но принять ранее назначенные препараты (натощак), кроме сахароснижающих препаратов. Утром в день операции необходимо побрить зону артериального доступа – область паха от уровня пупка до верхней трети бедра с обеих сторон. Сделать это необходимо именно в день операции, чтобы избежать возникновения гнойничков или опрелости из-за раздражения кожи бритвой.

После завершения операции пациенту со стороны сосудистого доступа будет наложена давящая повязка, его переведут в палату. В палате потребуется соблюдать постельный режим в положении только на спине, не сгибая ногу в колене со стороны артериального доступа в течение суток. Эти ограничения необходимы для того, чтобы у пациента не было кровотечений и гематомы. На следующий день повязка снимается, пациент возвращяется к своему обычному режиму жизни и может быть выписан.
Как долго восстановленные артерии будут работать? Какие гарантии при проведении лечения могут быть?
Операция по восстановлению кровотока - это важный, часто определяющий дальнейший прогноз и успех лечения этап, но не единственный этап. Операция создает условия для заживления ран, но само заживление достигается в результате хирургического лечения на протяжении 1-5 месяцев. Поскольку атеросклероз и сахарный диабет - это заболевания, которые невозможно излечить, а лишь только в большей или меньшей степени компенсировать, из-за их прогрессирования восстановленные сосуды могут повторно закрываться. Как правило, это происходит в период от 4-6 месяцев до года.

Однако, целью лечения являются не длительно работающие артерии, а заживление ран. Лечение под контролем специалиста по ранам и раневым инфекциям, имеющим опыт в лечении таких пациентов, позволяет достигнуть заживления всех ран в срок до 3 месяцев.

В последующем, если рана на стопе полностью зажила, но артерии закрывается, при соблюдении правил ухода за стопой (см. ниже) в большинстве случае не происходит образования новых язв/ран и не требуется повторного восстановления кровотока. Кроме того, динамика заживления ран на стопе в значительной степени также зависит от общего состояния здоровья организма и сопутствующих заболеваний - важно достижение их устойчивой компенсации.

При необходимости, возможны повторные вмешательства на артериях.

При проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств на артериях, как и при любых других медицинских манипуляциях и операциях, возможно возникновение осложнений, в том числе - жизнеугрожающих. Возможно развитие кровотечений из места артериального доступа во время вмешательства и после него, возникновение тромбоза артерий, поражения почек, связанного с введением рентгенконтрастного вещества, развитие инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения (инсульта), нарушений ритма сердца, гипо- и гипергликемических состояний и других. Проведение назначенного предоперационного обследования, а также четкое и ответственное соблюдение пациентом и его родственниками рекомендаций лечащего врача, касающихся подготовки к вмешательству и режима, позволяют минимизировать риск развития этих осложнений.

В медицине не существует гарантии результата, потому что результат складывается не только из сосудистой операции, но и всего дальнейшего лечения, действий хирурга, соблюдения самим пациентом всех рекомендаций, зависит от сопутствующих заболеваний пациента. Это многофакторный процесс.

Однако, с врачебной стороны - мы можем гарантировать внимательное и человеческое отношение к пациенту, грамотный подход, следование российским и лучшим мировым стандартам лечения, а также максимально возможный результат.
Скажите, пройдет ли боль в ноге после операции?
Боль в ноге при критическом нарушении кровотока в нижних конечностях может иметь разную причину. В том случае, если причной боли является только поражение артерий, то большая часть болевого синдрома после операции проходит в течение нескольких дней. В том случае, если причиной боли является в большей степени поражение нервов, то болевой синдром может сохраняться длительное время. Часто бывает так, что поражение артерий и нарушение кровотока усугубляет поражение нервов, в этом случае боль в ноге имеет смешанную природу и не всегда полностью самостоятельно без специального лечения проходит после операции. В любом случае, операция по восстановлению кровотока является необходимым этапом в лечении пациента с критической ишемией, а боль, связанная с поражением нервов, практически во всех случаях удается значимо уменьшить или полностью устранить с помощью правильно подобранной терапии.
Чем обезболить пациента?
При лечении пациентов не рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС - ибупрофен, кеторол и т.д.) - они могут вызывать образование язв и эрозий в желудке и 12-перстной кишке и жизнеопасное кровотечение на фоне приема антитромботической терапии. Также не рекомендуется длительное использование наркотических анальгетиков (трамадол, опиоиды) - они вызывают привыкание и зависимость пациента от них. Вместо этого мы рекомендуем использовать препараты центрального действия (габапентин, прегабалин) в сочетании с антидепрессантами с обезболивающим эффектом (дулоксетин). Конкретную схему приема препаратов и необходимую суточную дозировку определяет лечащий врач пациента.
Что мне необходимо делать после выписки из больницы? Что делать после заживления раны на стопе?
После выписки из больницы крайне важным является соблюдение всех рекомендаций, изложенных в выписном эпикризе. Это касается лекарственной терапии, а также тактики дальнейшего лечения ран на ногах, которое должно проводиться под контролем хирурга, имеющего опыт в лечении подобных пациентов после операции по восстановлению кровотока.

1. После проведения операции на артериях на нижней конечности обычно пациенту назначаются к постоянному приему следующие препараты:

    a. Для предотвращения тромбозов и улучшения микроциркуляции – Ацетилсалициловая кислота (Тромбо-асс) 100 мг 1 таб. 1 раз в сутки; Клопидогрел (Плавикс) 1 таб 75 мг 1 раз в сутки на протяжении 1-12 месяцев; могут назначаться препараты из группы антикоагулянтов – по показаниям.

    b. Для снижения уровня холестерина и триглицеридов – препараты из группы статинов (аторвастатин, розувастатин)

    c. Другая терапия в зависимости от сопутствующих заболеваний. Важным является использование оригинальных препаратов, так как дженерики, обладая более низкой стоимостью, не всегда обеспечивают необходимую эффективность.

2. Плановые контрольные осмотры в течение 12 месяцев с выполнением дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

3. Уход за кожей стоп, подбор и постоянное ношение ортопедической обуви, наблюдение у специалиста- подолога для профилактики образования новых ран на стопах. После заживления ран мы рекомендуем занятия тренировочной ходьбой для улучшения прогноза конечности.
В каком виде лучше вам передать результаты обследования/лечения?
Копии медицинских документов удобнее всего отправить по WhatsApp, или по электронной почте, также их можно загрузить на файлообменные сервисы, такие как Яндекс-диск, в формате PDF или JPEG (сжатыми до размеров листа А4), отправив нам ссылку.

Как прислать данные с диска с исследованием:
1. Создать отдельную папку на компьютере
2. Скопировать все файлы с диска в папку на компьютер
3. Упаковать всю папку в архив: правой клавишей мышки щелкаем на папку- меню: "отправить-сжатая zip-папка"
4. Загрузить архивный файл (объем 200-800 МБ) на файлообменный ресурс, например, яндекс-диск (disk.yandex.ru)
5. Контекстное меню "поделиться" - отобразиться ссылка на файл, ее нужно прислать на почту info@kink.su
Что нужно для того, чтобы поставить правильный диагноз?
Для установления правильного диагноза необходимо комплексно оценить выраженность нарушения кровотока на стопе. На первом этапе при осмотре сосудистым специалистом возможно определить проходимость артерий в определенных точках на нижней конечности по их пульсации, оценить общее состояние конечности и внешний вид раны. При необходимости выполняется ультразвуковое исследование артерий нижней конечности (исследование портативным датчиком, допплерография или цветное дуплексное сканирование артерий на протяжении).

При определении признаков нарушения кровотока на нижней конечности и необходимости оперативного лечения для планирования вмешательства в большинстве случаев выполняется КТ-ангиографии (компьютерная ангиография) с внутривенным введением контрастного вещества. Для проведения исследования требуется информация о функции почек (биохимический анализ крови на уровень креатинина, который лучше сдать заранее; в ряде случаев возможно сдать экспресс-анализ непосредственно перед процедурой).
В чем разница между критической ишемией и синдромом диабетической стопы?
Под термином «критическая ишемия» понимают такое нарушения кровотока, при котором недостаток притока артериальной крови критически нарушает жизнеспособность тканей нижней конечности, и которое может привести к высокой ампутации конечности в ближайшее время после ее возникновения. Как правило, первым и единственным проявлением этого состояния у пациентов с сахарным диабетом являются трофические изменения на стопе (язва, длительно незаживающая рана, почернение пальца на стопе, появление очагов некроза-черных точек на коже), иногда сопровождающиеся постоянной болью в нижней конечности, нарушающей ночной сон.

Диагноз синдрома диабетической стопы (раны при нарушении артериального кровотока у пациента с синдромом диабетической стопы) подразумевает состояние критической ишемии нижней конечности. В этом состоянии, как правило, длительное местное лечение раны не стопе без восстановления кровотока оказывается неэффективно, при прогрессировании заболевания последовательно выполняются ампутация пальца, затем части стопы, стопы полностью и так далее выше уровнем («колбасные» ампутации). Заживление раны в пределах пораженных тканей этом случае возможно только лишь при достижении адекватного магистрального кровотока в зоне поражения на стопе, которое позволяет добиться заживления раны на стопе и таким образом сохранить конечность.
Что такое синдром диабетической стопы?
Из определения международного консенсуса, это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Фактически, этот диагноз ставится у пациента с сахарным диабетом при появлении на стопе язвы, которая не заживает при применении обычных методов лечения на протяжении длительного периода времени. Соответственно, выделяют формы синдрома диабетической стопы, связанных преимущественно с поражением нервных волокон – нейропатическая форма, и с поражением артерий – ишемическая форма, а также их сочетание.