Часто задаваемые вопросы

Атеросклероз - связанное с возрастом заболевание, возникающее из-за воспаления в стенке артерии и образования бляшек во всех артериях в организме: в артериях сердца, шеи, ног и других. Атеросклеротические бляшки сужают и полностью перекрывают просвет артерий, обеспечивающих питание тканей. Состояние, вызванное критическим нарушением кровотока в ногах, называется Критическая Ишемия Нижних Конечностей (КИНК). КИНК - это группа заболеваний, это слово не пишется в диагнозе, и пациенты, у которых возникла гангрена, некрозы на нижних конечностях, длительно незаживающие раны при выявленном нарушении кровотока, а также форма синдрома диабетической стопы, связанная с нарушением кровотока - это именно пациенты с КИНК, и вся написанная ниже информация актуальна для них.

На сердечно-сосудистые заболевания, вызванные атеросклерозом, приходится наибольшая доля всех смертей в России – это самая распространенная причина. Но, тем не менее, принято больше бояться таких заболеваний, как онкология или ВИЧ/СПИД - в отношении этих болезней есть четкое понимание, что это серьезно и смертельно. К атеросклерозу, между тем, относятся как к болезни, которая есть у многих и не очень опасна. Это ошибочное суждение, и недооценка этой опасности ведет к фатальным ошибкам из-за промедления и несоблюдения врачебных рекомендаций.

Что важно знать:

1. Атеросклероз может быть в разной степени выражен. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) свидетельствует об очень агрессивном течении атеросклероза и далеко зашедшем процессе, о наивысшей стадии его развития во всем организме, а также о крайне высоких рисках пациента умереть от инфаркта и инсульта. Также это заболевание развивается, как правило, при крайне тяжелой стадии сопутствующих заболеваний - сердечной недостаточности, диабета и других.

2. По данным исследований, 5-летний прогноз пациентов с КИНК по выживаемости хуже большинства онкологических заболеваний, а распространенность - гораздо выше. Таким образом, пациент с некрозами на ногах и критической ишемией - пациент, который рискует погибнуть в любой момент времени не только вследствие проблем с ногой, а от инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности, если ему не оказать вовремя помощь и не включиться в его лечение. КИНК - это более опасное заболевание, чем рак.

Ампутация нижних конечностей - это операция, которая заключается в удалении части конечности или всей конечности. Выделяют малые ампутации в пределах стопы (ампутации пальцев, ампутации переднего отдела стопы на разных уровнях) и высокие ампутации (ампутации на уровне голени и бедра), при которых нарушается опорная функция конечности. После выполнения именно высокой ампутации конечности человек становится инвалидом и теряет способность к самостоятельному передвижению без специальных приспособлений.

Наиболее распространенный подход, применяемый при возникновении раны на ногах у пациента с нарушением артериального кровотока - это ампутация конечности на уровне бедра. Это относительно простая и быстрая операция и часто требует не так много усилий от доктора и пациента.

При этом есть 2 проблемы:
1. После выполнения высокой ампутации все пациенты становятся инвалидами и теряют способность к передвижению, абсолютное большинство пожилых пациентов не сможет никогда встать на протез.
2. Пациенты пожилого возраста в 70-90% случаев умирают либо во время ампутации, либо в течение 1-2 лет после ее выполнения от ухудшения течения сопутствующих заболеваний (от инфарктов миокарда и инсультов).

Возможности по оказанию помощи в разных больницах и у разных врачей могут отличаться, опыт врачей и степень специализации разная. Ситуация, в которой не видит перспективы один врач, может совершенно по-другому выглядеть для другого по той причине, что он имеет другой опыт и возможности лечения.

Решение о высокой ампутации конечности ампутации должно приниматься только после заключения специализированного центра о невозможности сохранения конечности.

В большинстве случаев, при правильном подходе к лечению и своевременном обращении за помощью высокой ампутации конечности возможно избежать. Наша команда специалистов сохраняет конечности в 93% случаев при развитии критической ишемии нижних конечностей и синдроме диабетической стопы. Мы специализируемся на помощи пациентам, которым не получилось помочь или отказали в операции в других сердечно-сосудистых центрах.

При нарушении кровотока в нижних конечностях прогрессируют трофические изменения:
1. Ткани погибают от недостатка питания, и чем больше времени проходит - тем потерь больше.
2. На фоне недостатка питания прогрессирует инфекционный процесс, микробы также разрушают ткани, иногда даже на фоне назначенных антибиотиков; инфекция может попасть в системный кровоток и может случится заражение крови (сепсис).
3. На фоне нарушения кровотока нога может болеть настолько сильно, что пациент не может спать, из-за выраженного болевого синдрома нарушается функционирование всех органов и систем.

В целом - критическая ишемия нижней конечности - это жизнеопасное состояние, и потеря ноги у пожилого и ослабленного пациента означает не только риск потери ноги из-за ампутации, но и риск потери жизни.

Опорная функция конечности зависит от сохранения стопы, при борьбе за ногу по сути дела идет борьба за стопу, как опору всей ноги. Если потери тканей затрагивают больше, чем половина стопы, то сохранение опорной функции стопы уже маловероятно. Хвост у ящерицы может отрасти, но со стопой так не происходит, новые пальцы или участки стопы не могут вырасти заново.

Существует также и так называемая точка невозврата - тот момент, когда даже самая успешная операция на сосудах и на тканях стопы уже не может повлиять на сохранение ноги, важно ее вовремя увидеть, просчитать, и не пройти - потому что в ином варианте можно потерять не только ногу, но и жизнь пациента в попытках спасти ногу.

Подводя итог, можно сказать, что при оказании помощи пациентам с КИНК задача родственников - действовать максимально быстро и точно выполнять все врачебные рекомендации в приоритетном жизненном режиме - от этого зависит результат лечения; а задача врачей - действовать максимально эффективно и быстро с точки зрения оценки рисков пациента, выборе лечебной тактики и подготовки пациента к операции по восстановлению кровотока, не затягивая этот процесс для необязательных обследований или малоэффективных процедур.

При установленном критическом нарушении кровотока в нижних конечностях единственным доказанным способом сохранить ногу является как можно более быстрая операция по восстановлению кровотока после подготовки с учетом риска пациента, и уже последующее местное лечение раны.

Затягивание сроков обследования, завершение так называемых курсов лечения, лечение народными или недоказанными методами - это психологический уход от проблемы, следование по пути наименьшего сопротивления ("пиявочная то у меня около дома"). Это часто удобнее, но ведет к потере драгоценного времени, так как ткани на стопе продолжают погибать. В определенной точке эти потери могут быть необратимы, что может сделать сохранение опорной функции ноги уже невозможным. Не теряйте время, не повторяйте чужих ошибок, речь идет о ноге и о жизни.

У нас достаточно большое количество пациентов из других городов России, есть пациенты из стран СНГ (Узбекистан, Казахстан, Армения, Таджикистан, Кыргызстан и других) и даже Европы. Пациенты приезжают из других городов и стран из-за того, что в лечении проблем нарушения кровотока на нижних конечностях есть очень много специфики и эффективно решить вопрос помощи по месту жительства в больницах общего назначения и даже в федеральных центрах получается далеко не всегда.

А речь идет о том, останется ли пациент с ногой или нет, будет ли он самостоятельным человеком или зависимым от родственников инвалидом, и как следствие- сколько времени он проживет. Более чем половине наших пациентов отказали в операции по восстановлению кровотока по месту жительства по разным причинам или предпринималась безуспешная попытка такой операции ранее до лечения у нас. Без ноги и до туалета в квартире бывает сложно добираться, поэтому используются максимальные возможности для сохранения ноги и жизни, даже если они в другом городе.

Безусловно, при лечении пациентов из других городов несколько больше сложностей, но все они решаемые. Первая часть задач связана с транспортировкой пациента. В этом вопросе помогают, как правило, родственники, которые сопровождают пациента. В каждом аэропорту и на вокзалах в Москве предусмотрена служба помощи маломобильным пациентам - можно заранее договориться о сидячей коляске и сопровождающих. Для транспортировки от места прибытия до клиники или до гостиницы нет необходимости в машине Скорой помощи, достаточно обычного такси. Для лежащих пациентов возможна организация перевозки с помощью службы транспортировки.

Вторая часть задач связана с местом жительства пациента и родственников в Москве. Чтобы не увеличивать риски пациента (а стационарное лечение - это всегда повышенный риск, и все современные технологии медицины борятся за сокращение срока госпитализации пациента), пациент до оперативного лечения, как правило, может находится в гостинице. Можно заранее забронировать гостиницу на сайтах агрегаторов (Яндекс, Островок и т.д.), подобрав наиболее удобный по цене и расположению вариант. При необходимости коляски, можно взять ее в аренду, заказав также через интернет заранее. С собой необходимо взять все лекарственные средства и средства ухода за пациентом.

Часто родственники пациентов думают, что госпитализировав пациента в больницу, может быть даже на длительный срок, они прибавляют здоровья или эффективности в лечебном процессе, но на самом деле это не так.

Госпитализация без острой необходимости увеличивает риски инфекционных заболеваний и дополнительного инфицирования раны, пневмонии, тромбоэмболических осложнений, увеличиваются риски падения, не говоря уже о гигиенических потребностях в чужом месте с большим количеством незнакомых людей. Никто не позаботиться о пожилом человеке лучше, чем родные и близкие рядом.

Следующий момент состоит в том, что в неспециализированном стационаре пациент может не получить всю необходимую помощь. Это происходит просто потому, что это большинство больниц предназначены для лечения всего спектра заболеваний, и доктора могут не разбираться детально в проблеме лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Помните: речь идет не только о ноге, а о жизни пациента, и важнее не госпитализация в какое-то именитое лечебное учреждение, а врач или команда врачей, которая имеет специализированный ежедневный опыт лечения определенной патологии. Хороший скрипач - это не тот человек, который умеет играть на скрипке, а тот, который делает это каждый день.

При лечении пациентов с критической ишемией и синдромом диабетической стопы в обычных больницах, в том числе и федеральных центрах, возникает несколько сложностей.

Первая сложность состоит в том, что в неспециализированной больнице общего назначения используются общие хирургические протоколы и обычная тактика лечения пациентов, в то время как пациентам с КИНК необходим специализированный подход - он более эффективен, и только такой подход позволяет сохранить ногу с высокой долей вероятности. Специализированный подход заключается в согласовании действий разных специалистов на каждом из этапов лечения - восстановления кровотока, лечения раны, и компенсации сопутствующих заболеваний. Все это нужно делать одновременно. Но проблема в том, что в обычных больницах могут быть только одни специалисты, но нет других, а даже если есть все - часто они работают несогласованно. Поэтому процент ампутаций в таких стационарах высок. Например, одна из частых организационных проблем - в сердечно-сосудистых центрах, где есть оборудование и возможности для операций на сосудах, часто нет отделения гнойной хирургии.

Вторая сложность состоит в том, что даже при наличии специального оборудования (ангиографического комплекса) в больнице общего назначения часто отсутствуют специализированные инструменты для выполнения таких операций. То есть в целом инструменты есть, а специальных качественных инструментов, например, для артерий голени и стопы - нет. Отсутствие таких инструментов может привести к тому, в простом случае с ситуацией справятся, а в более тяжелом - нет, операцию выполнят настолько, насколько ситуация позволит; при этом эффекта по заживлению раны не будет, и ногу все равно ампутируют.

Третья сложность в том, что в больнице общего профиля врачи могут не обладать необходимыми специальными знаниями, навыками и опытом сосудистых операций на периферических артериях, лечения ран и сопутствующих заболеваний. Даже если в больнице находится, например, продвинутый сосудистый специалист, какова вероятность, что рядом с ним работают такие же высокомотивированные и продвинутые смежные специалисты - специалист по ранам, кардиолог, реаниматолог? А от опыта каждого из них и навыков также напрямую зависит - выживет пациент или нет, останется он с ногой или нет. Даже самая высококлассная операция на сосудах не гарантирует достижения нужного клинического результата и выживания пациента, очень важно - что происходит до операции и после нее на протяжении 3-4 месяцев, уже даже после госпитализации.

Четвертая сложность состоит в том, что обычная доступная всем по полису медицина - это некоторый конвейер с очень высокой нагрузкой на персонал - врачей и сестер. И пациент может оказаться 149-й в очереди на операцию - как на этапе госпитализации (из серии, очереди или квоты ждать месяц или больше, которых у пациента нет), так и на протяжении дня, например, когда пациент уже лежит на операционном столе, а под дверью в операционную стоит еще несколько пациентов с инфарктом миокарда, которым тоже нужно оказывать помощь, по неотложным показаниям. И времени долго оперировать ноги может не оказаться.

Пятая особенность состоит в том, что в большинстве случаев при лечении в больницах общего назначения лечащим является один врач, а оперирующим на сосудах - совершенно другой. И этот другой врач первый и последний раз видит неизвестного пациента на операционном столе, и он может не захотеть тратить лишний час или два в операционной, стоя под непрерывным рентгеновским излучением в ущерб собственному здоровью, чтобы добиться максимального эффекта; его цель другая - оказать минимально необходимую помощь всем 50-ти поступившим пациентам отделения. В этом виноваты не врачи, это объективные сложности любой большой системы со сложным управлением.

Шестая особенность состоит в том, что лечение в больнице общего назначения заканчивается на этапе выписки пациента из стационара, а дальше врач больницы пациенту ничем не обязан, он даже может не иметь возможности осмотреть пациента, в большинстве больниц все приспособлено только для пациентов, которые госпитализированы в стационар. Лечение придется продолжать в поликлинике по месту жительства, где находится хирург общего профиля, у которого 12 минут на прием одного пациента и еще меньше возможностей обладать необходимыми специализированными знаниями по лечению раны и общей сложной терапии таких пациентов. Эффект такого лечения также предсказуем - через некоторое время прооперированные артерии из-за прогрессирования атеросклероза закрываются и пациент возвращается в отделение гнойной хирургии на высокую ампутацию конечности.

Поэтому для того, чтобы максимально снизить риски потери ноги и повысить шанс пациента на выздоровление, стоит обращаться в специализированный центр, даже если он находятся за пределами вашего региона.

У нас есть возможность выполнения вмешательств как за собственные средства пациента, так и по полису ОМС (по квоте). Возможность выполнения вмешательства по полису определяется после оценки тяжести состояния пациента и тяжести поражения сосудов.

Встречаются ситуации, когда необходимый объем затрат на лечения превышает определенные государством лимиты.

Также есть ряд технологий восстановления сосудов, лечения ран, которые государственное финансирование не предусматривает – в этом случае мы имеем возможности применять эти технологии, но пациент в этом случае лечение оплачивает самостоятельно.

Также бывают ситуации, когда операция не нужна и причиной боли в ноге или раны на ноге является не поражение сосудов, а что-то другое.

Чтобы разобраться в ситуации, нужно детальное изучение документов и осмотр пациента.

Чтобы разобраться в ситуации, вы можете направить нам данные обследования пациента для ознакомления и предварительного заключения по Whatsapp, по электронной почте info@kink.su, либо заполнить форму для отправки документов в разделе для пациентов на сайте КИНК.РФ.

Для оценки ситуации необходимы:
- фотографии ног и стоп с изображением ран
- копии имеющихся на руках медицинских документов (нам наиболее важны выписные эпикризы и данные исследований артерий).

Существует 3 методики восстановления кровотока в ноге:
1) открытая хирургическая операция ("шунтирование" или "эндатерэктомия");
2) малоинвазивная эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика и стентирование);
3) гибридное вмешательство (сочетание первых двух методик -открытая+эндоваскулярная операция).

Однозначного ответа на вопрос "что лучше?" и универсальной методики не существует. Решение принимается всегда исходя из каждой конкретной ситуации на основании данных обследования и структуры поражения - для этого выполняется КТ-ангиография артерий. При сахарном диабете, как правило, наиболее часто поражаются артерии голени и стопы – артерии малого диаметра (2-3 миллиметра), где методом выбора для восстановления кровотока является баллонная ангиопластика и стентирование артерий.

При поражении бедренных и подвздошных артерий возможны как шунтирующая операция (вшивание искусственного протеза или собственной вены взамен пораженной артерии), так и баллонная ангиопластика и стентирование этих артерий.

В некоторых случаях выполняются гибридные вмешательства (шунтирование в сочетании с ангиопластикой артерий голени и стопы). Баллонная ангиопластика и стентирование артерий является наиболее распространенным и наиболее часто применяемым методом восстановления кровотока у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Ангиопластика артерий нижних конечностей — это рентгенохирургическое вмешательство (операция) по восстановлению просвета артерий ног с помощью баллонных катетеров и стентов.

Целью операции является создание прямого кровотока по артериям к зоне поражения на стопе на период заживления язвы/раны на стопе.

Через специальный порт, установленный в бедренную артерию в области паха, под контролем рентгеноскопии и ангиографии проволочные проводники заводятся через суженные и закупоренные участки по артериям нижних конечностей до зоны поражения на стопе, баллонными катетерами (трубочками с полиэтиленовым баллоном на конце) по проводнику под высоким давлением расширяется просвет артерий в зонах окклюзий и стенозов.

После этого при необходимости для поддержания артерий в раскрытом состоянии на отдельных участках в их просвет имплантируют специальные металлические конструкции, выполняющие роль каркаса сосуда — стенты. Стенты остаются в артериях после операции и покрываются со временем изнутри эпителиальной выстилкой (похожей на слизистую оболочку щеки).

До этого времени, пока стенты не покрылись эпителием, пациент должен принимать специальные антитромботические препараты. Операция сама по себе не гарантирует сохранения ноги при развитии критической ишемии нижних конечностей, однако определяет дальнейший ход событий. При операции создаются условия для заживления ран на стопе, за ней должно следовать правильное специализированное хирургическое и терапевтическое лечение, которое занимает от 1-2 месяцев до полугода. Эффект от операции является временным – артерии могут повторно сужаться и закрываться на фоне существующего атеросклероза и сахарного диабета. Соблюдение режима приема лекарственных препаратов позволяет существенно затормозить процесс повторного закрытия артерий после операции, а проведение правильного лечения – достигнуть полного заживления ран на стопах до закрытия артерий. В большинстве ситуаций после операции и полного заживления ран повторной операции не требуется. Достаточно соблюдать рекомендации и не допускать новых ран стопы

До операции при подготовке к госпитализации пациенту нужно собрать вещи. Необходимо взять с собой лекарства и специальные перевязочные материалы (раневые покрытия, мази, сорбирующие материалы).

Накануне при невозможности самостоятельного стула, возможно использование микроклизм Микролакс для стимуляции и очищения кишечника. Это нужно, чтобы избежать дефекации и связанных с этим неудобств в день операции, когда пациент будет вынужденно лежать. В день госпитализации пациенту желательно выполнить перевязку ран дома. Утром в день операции пациенту необходимо воздержаться от приема пищи за 8 часов до операции, но принять ранее назначенные препараты (натощак), кроме сахароснижающих препаратов. Также необходимо побрить зону артериального доступа – область паха от уровня пупка до верхней трети бедра с обеих сторон. Сделать это необходимо именно в день операции, чтобы избежать возникновения гнойничков или опрелости из-за раздражения кожи бритвой. После завершения операции пациенту со стороны сосудистого доступа будет наложена давящая повязка, его переведут в палату. В палате потребуется соблюдать постельный режим в положении только на спине, не сгибая ногу в колене со стороны артериального доступа в течение суток. Эти ограничения необходимы для того, чтобы у пациента не было кровотечений и гематомы. На следующий день повязка снимается, пациент возвращается к своему обычному режиму жизни и может быть выписан.

Операция по восстановлению кровотока - это важный этап, часто определяющий успех лечения, но не единственный. Операция создает условия для заживления ран, но само заживление достигается в результате хирургического лечения на протяжении 1-5 месяцев. Поскольку атеросклероз и сахарный диабет - это заболевания, которые невозможно излечить, а лишь только в большей или меньшей степени компенсировать, из-за их прогрессирования восстановленные сосуды могут повторно закрываться. Как правило, это происходит в период от 4-6 месяцев до года.

Однако, целью лечения являются не длительно работающие артерии, а заживление ран. Лечение под контролем опытного специалиста по ранам и раневым инфекциям позволяет достигнуть заживления всех ран в срок до 3 месяцев. В последующем, если рана на стопе полностью зажила, при соблюдении правил ухода за стопой (см. ниже) в большинстве случае не происходит образования новых язв/ран и не требуется повторного

восстановления кровотока. Кроме того, динамика заживления ран на стопе в значительной степени также зависит от общего состояния здоровья организма и сопутствующих заболеваний - важно достижение их устойчивой компенсации. При необходимости возможны повторные вмешательства на артериях.

При проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств на артериях, как и при любых других медицинских манипуляциях и операциях, возможно возникновение осложнений, в том числе - жизнеугрожающих. Возможно развитие кровотечений из места артериального доступа во время вмешательства и после него, возникновение тромбоза артерий, поражения почек, связанного с введением рентгенконтрастного вещества, развитие инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения (инсульта), нарушений ритма сердца, гипо- и гипергликемических состояний и других. Проведение назначенного предоперационного обследования, а также четкое и ответственное соблюдение пациентом и его родственниками рекомендаций лечащего врача, касающихся подготовки к вмешательству и режима, позволяют минимизировать риск развития этих осложнений. В медицине не существует гарантии результата, потому что результат складывается не только из сосудистой операции, но и всего дальнейшего лечения, действий хирурга, соблюдения самим пациентом всех рекомендаций, зависит от сопутствующих заболеваний пациента. Это многофакторный процесс. Однако с врачебной стороны - мы можем гарантировать внимательное и человеческое отношение к пациенту, грамотный подход, следование российским и лучшим мировым стандартам лечения, а также максимально возможный результат.

Боль в ноге при критическом нарушении кровотока может иметь разную причину. Если причиной боли является только поражение артерий, то большая часть болевого синдрома после операции проходит в течение нескольких дней.

Если причиной боли является в большей степени поражение нервов, то болевой синдром может сохраняться длительное время. Часто бывает так, что поражение артерий и нарушение кровотока усугубляет поражение нервов, вэтом случае боль в ноге имеет смешанную природу и не всегда проходит после операции без специального лечения. В любом случае, операция по восстановлению кровотока является необходимым этапом в лечении пациента с критической ишемией, а боль, связанная с поражением нервов, практически во всех случаях удается значимо уменьшить или полностью устранить с помощью правильно подобранной терапии.

Мы рекомендуем использовать препараты центрального действия (габапентин, прегабалин) в сочетании с антидепрессантами с обезболивающим эффектом (дулоксетин). Конкретную схему приема препаратов и необходимую суточную дозировку определяет лечащий врач пациента. При лечении пациентов, страдающих от КИНК, не рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС - ибупрофен, кеторол и т.д.) - они могут вызывать образование язв и эрозий в желудке и 12-перстной кишке и жизнеопасное кровотечение на фоне приема антитромботической терапии. Также не рекомендуется длительное использование наркотических анальгетиков (трамадол, опиоиды) - они вызывают привыкание и зависимость пациента от них.

Пациент с критической ишемией нижних конечностей и синдромом диабетической стопы – это пациент крайне высокого риска, он может погибнуть в любой момент времени (как дома, на фоне относительного "благополучия", так и при любых операциях - на сосудах, или на стопе), потому что поражение атеросклерозом артерий нижних конечностей является признаком агрессивного течения атеросклероза во всем организме, в том числе - в сосудах сердца и головного мозга.

Консилиум специалистов нужен во-первых, для того, чтобы полноценно оценить сердечно-сосудистые риски пациента и спланировать тактику лечения, чтобы он не умер от инфаркта, инсульта или декомпенсации сопутствующей патологии во время операции или после нее.

Во-вторых, консилиум необходим для назначения лечения или коррекции базовой лекарственной терапии пациента для быстрой компенсации сопутствующих заболеваний при подготовке к операции, не теряя время на бесконечные походы по кабинетам разных специалистов.

Копии медицинских документов удобнее всего отправить по WhatsApp или по электронной почте, также их можно загрузить на файлообменные сервисы, такие как Яндекс-диск, в формате PDF или JPEG (сжатыми до размеров листа А4), отправив нам ссылку.

Как прислать данные с диска с исследованием:
1. Создать отдельную папку на компьютере
2. Скопировать все файлы с диска в папку на компьютер
3. Упаковать всю папку в архив: правой клавишей мышки щелкаем на папкуменю: "отправить-сжатая zip-папка"
4. Загрузить архивный файл (объем 200-800 МБ) на файлообменный ресурс, например, яндекс-диск (disk.yandex.ru)
5. Контекстное меню "поделиться" - отобразится ссылка на файл, ее нужно прислать на почту info@kink.su

Это одна из самых распространенных ошибок пациентов - восприятие операции на сосудах как некоторой панацеи, которая решит все проблемы. Нет, рана сама по себе не заживет, и ее нужно лечить специальным образом - проводить этапные хирургические обработки, использовать дополнительные методы лечения (например, вакуум-терапию, пластические операции), комбинировать перевязочные средства в соответствии со стадией раневого процесса, разгружать область раны для уменьшения ее травматизации, назначать вовремя антибиотики с учетом чувствительности микроорганизмов к ним, отслеживать динамику лечения и корректировать его и т.д.

Из-за того, что атеросклероз - это прогрессирующее заболевание, восстановленные сосуды на фоне этого прогрессирования неизбежно повторно закрываются (в срок 4-12 месяцев). Если не заниматься лечением раны, из-за повторного закрытия сосудов она в один день ("внезапно", c точки зрения пациента) перестает заживать, чернеет, и речь снова заходит либо о высокой ампутации конечности, либо о повторной операции на сосудах. При этом повторную операцию иногда возможно выполнить, а иногда и нет, и тогда у пациента останется один вариант - ампутация.

Но если в обозначенный срок (до 3-4 месяцев) рана зажила, и в послеоперационном периоде пациент соблюдает в точности все рекомендации - принимает рекомендуемые препараты, правильно ухаживает за ногой, есть достаточная нагрузка на мышцы конечности - то вероятность возврата критической ишемии крайне мала даже при прогрессировании атеросклероза и закрытии магистральных сосудов.

Наиболее распространенные проблемы, из-за которых рана не заживает даже при полностью адекватном восстановлении кровотока - несоблюдение или неполное соблюдение разгрузки раны, очаг пропущенной хронической инфекции в ране (в т.ч. остеомиелит), неадекватный стадии раневого процесса перевязочный режим, отсутствие достаточной хирургической обработки раны и костей, отсутствие контроля за пациентом родственниками - пропуск приема препаратов или их самостоятельная отмена, прием некачественных дженериков (копий) оригинальных лекарств. Поэтому лечение пациентов в послеоперационном периоде - это не менее, а даже может быть и более важный фактор, влияющий на вероятность сохранения ноги. Это лечение должно проводиться под контролем опытного врача, специализирующегося на ведения таких пациентов. К сожалению, обычный хирург, или даже гнойный хирург (и даже заведующий отделением) в больнице общего профиля чаще всего мало знаком с этими особенностями и не всегда может в силу организационных проблем эффективно лечить таких пациентов - это показывает наш многолетний опыт (для этого нужна специальная инфраструктура и система для контроля за пациентами вне стационара). Врачи команды КИНК.РФ обладают специализированными навыками, опытом и могут обеспечить правильное лечение таких пациентов для достижения главной цели, ради которой проводится лечение - заживления ран на ногах и спасения ноги от высокой ампутации.

Около половины пациентов приходят к нам по причине отказа в операции в других больницах из-за сложности поражения сосудов или тяжести сопутствующей патологии, или в той ситуации, когда операция на сосудах уже где-то выполнена, но рана на ноге в ходе лечения не заживает по разным причинам. Поэтому мы можем рассказать об этом с позиции нашего опыта.

Причин незаживления ран может быть несколько, они могут сочетаться между собой. Одна из самых распространенных причин, которая встречается при проведении операции на сосудах в неспециализированных центрах – неполноценная, недостаточная для заживления ран реваскуляризация. То есть, операция на сосудах может быть выполнена, и нога может быть относительно теплой, а перфузионное давление в области раны недостаточным для заживления ран. Для оценки полноты реваскуляризации при первичном осмотре мы всегда запрашиваем диск с исследованием сосудов в ходе вмешательства (ангиографией), чтобы исключить именно эту причину незаживления ран и оценить полноту проведенной реваскуляризации.

Следующая наиболее частая причина – неполноценная разгрузка раны. То есть, пациенту проведена операция на сосудах, проводится какое-то местное хирургическое лечение раны, но пациент по каким-то причинам продолжает наступать на стопу с раной, травмируя ее незаметно для себя в быту. Выявление этой причины является непростым и соблюдение всех рекомендаций по лечению – строго обязательным для пациента. Это тот вопрос, который зависит как от правильных объяснений и контроля врача, и дисциплинированности пациента.

Еще одна частая причина, которая является часто нераспознанной даже специалистами – хронический остеомиелит (воспаление костей) в глубине раны, или хроническая раневая инфекция. В этой ситуации даже при соблюдении всех условий (операция на сосудах, правильное местной лечение, разгрузка) рана не заживает долгое время (6 месяцев и больше), потом происходит повторное закрытие артерий голени и стопы, и пациент может потерять ногу, даже при первоначальной успешной операции на сосудах. Диагностировать остеомиелит бывает крайне непросто, для этого нужен особый клинический опыт.

Декомпенсация сопутствующих заболеваний – хронической сердечной недостаточности с отеками на ногах, сахарного диабета с высоким уровнем сахара крови, анемии с низким гемоглобином, хронической почечной недостаточности, нарушения белкового обмена и питания – частые причины незаживления ран при соблюдении всех остальных условий. Не только операция на сосудах и лечение раны, а назначение эффективного лечения сопутствующих заболеваний позволяет преодолеть эти проблемы.

Из-за незаживления ран без понимания истинной причины некоторые хирурги разочаровываются в методиках спасения конечности и советуют пациентам выполнять высокую ампутацию ноги. Но дело не в «волшебной таблетке» - операции на сосудах или чудо-мази, а в несоблюдении основных принципов лечения, при этом в каждой ситуации необходимо разбираться подробно и анализировать, почему рана не заживает.

После выписки из больницы крайне важным является соблюдение всех рекомендаций, изложенных в выписном эпикризе. Это касается лекарственной терапии, а также тактики дальнейшего лечения ран на ногах, которое должно проводиться под контролем хирурга, имеющего опыт в лечении подобных пациентов после операции по восстановлению кровотока.

1. После проведения операции на артериях на нижней конечности обычно пациенту назначаются к постоянному приему следующие препараты:

    a. Для предотвращения тромбозов и улучшения микроциркуляции – Ацетилсалициловая кислота (Тромбо-асс) 100 мг 1 таб. 1 раз в сутки; Клопидогрел (Плавикс) 1 таб 75 мг 1 раз в сутки на протяжении 1-12 месяцев; могут назначаться препараты из группы антикоагулянтов – по показаниям.

    b. Для снижения уровня холестерина и триглицеридов – препараты из группы статинов (аторвастатин, розувастатин)

    c. Другая терапия в зависимости от сопутствующих заболеваний. Важным является использование оригинальных препаратов, так как дженерики, обладая более низкой стоимостью, не всегда обеспечивают необходимую эффективность.

2. Плановые контрольные осмотры в течение 12 месяцев с выполнением дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

3. Уход за кожей стоп, подбор и постоянное ношение ортопедической обуви, наблюдение у специалиста- подолога для профилактики образования новых ран на стопах. После заживления ран мы рекомендуем занятия тренировочной ходьбой для улучшения прогноза конечности.

Разгрузка стопы с раной до операции и после операции на стопе и операции по восстановлению кровотока - это важный и необходимый компонент лечения, который полностью зависит от пациента и его родственника. Доказано, что несоблюдение или недостаточно полное соблюдение разгрузки раны делает часто ее заживление невозможным или очень сильно затягивает заживление даже после самой успешной операции по восстановлению кровотока и хирургической обработки. Проходит время, артерии закрываются из-за прогрессирования атеросклероза, и в один момент рана внезапно перестает заживать. Приходится прибегать к повторным вмешательствам по восстановлению кровотока (в той ситуации, когда это возможно) - не из-за плохой первой операции или назначенных лекарств, а из-за несоблюдения рекомендаций по разгрузке раны и увеличенного срока ее заживления. Более того, наступание на стопу с раной после хирургической обработки без разгрузки может спровоцировать жизнеопасное кровотечение. Не хотите повторных операций - сделайте так, чтобы пациент соблюдал разгрузку постоянно, это крайне важно!

В зависимости от расположения и размера раны пациенту назначается либо разгрузка переднего или заднего отдела стопы с помощью специального башмака (башмак Барука), либо назначается полная разгрузка стопы с помощью кресла-коляски или специальных устройств. В некоторых случаях в условиях квартиры коляска может быть заменена на офисный стул на колесиках для удобства передвижения.

В системе государственной медицины законодательно установлено, что в рекомендациях необходимо писать международные непатентованные названия препаратов (МНН). Это довольно популярная мера, предпринята из-за жалоб пациентов и для того, чтобы пациенты могли разобраться сами и выбрать препараты, которые им покупать – более дорогой или более дешевый. Но жизнь показывает, что пациенты и их родственники не хотят разбираться, а просто покупают то, что написано в назначениях, т.е. по-умолчанию - по МНН.

Под непатентованными названиями почти всегда продаются дешевые копии (дженерики) оригинальных препаратов. Они, как правило, стоят в разы дешевле. Такая разница в цене возникает потому, что производитель лекарства-дженерика не тратил силы и деньги на клинические испытания эффективности и безопасности лекарства, а просто скопировал химическую формулу вещества. Копия может незначительно отличаться по химической структуре от оригинала. А с точки зрения эффективности это отличие может быть очень сильно выражено - дженерик может "не сработать" как нужно, также может быть больше побочных эффектов.
Если это касается, например, препарата для снижения артериального давления - это более понятно, когда давление не снижается (т.е. легко можно понять, что препарат не работает, и быстро его поменять). Но если речь идет о других критически важных препаратах, например, из группы статинов, которые тормозят развитие атеросклероза, или антитромботических средствах, которые предотвращают тромбоз артерий сердца или ноги, то применение некачественной копии может быть фатальным: тромбоз стента в области операции, резкое ускорение течения атеросклероза и т.д.

Поскольку большая часть наших пациентов подвергается оперативному лечению, мы рекомендуем использовать оригинальные препараты, а если возникает необходимость покупки дженериков - обязательно согласовывать их покупку с лечащим врачом.

Для пациентов с КИНК характерно развитие позиционных отеков нижних конечностей. Отек нарушает микроциркуляцию в тканях стопы и нарушает питание тканей дополнительно к нарушению кровоснабжения по магистральным артериям, так что это состояние необходимо корректировать.

Это происходит потому, что пациент много времени проводит в положении сидя, а ноги находятся все время внизу. До операции это часто бывает вынужденное положение – в таком положении боль меньше, пациенты часто спят с опущенными ногами. После операции пациенты также на протяжении дня могут долго сидеть, но с этим состоянием уже проще справиться.

Для уменьшения отека обычно помогает поднимание ног в положении сидя на уровень таза (на табуретку или на тумбочку) в постоянном режиме, в ночное время под ноги можно подкладывать сложенное в несколько раз одеяло. Электромиостимуляция мышц голени позволяет также значимо уменьшить отек стопы.
При неэффективности этих мероприятий после реваскуляризации возможно рассмотреть применение легкой компрессии специальным трикотажем.

Хирургическое лечение атеросклероза артерий нижних конечностей - это вынужденный путь, который позволяет быстро восстановить питание тканей на стопе для заживления ран. Но любое хирургическое лечение имеет временный эффект - и стенты, и шунты рано или поздно закрываются.

Для того, чтобы поддержать питание тканей на ноге после закрытия восстановленных сосудов, необходимо достаточное развитие коллатеральных артерий - это можно сделать путем достаточной нагрузки на мышцы голени.

Такая нагрузка создается тренировочной ходьбой, как основным и наиболее эффективным методом, либо другими методами функционального лечения - велотренажером, электромиостимуляцией мышц голени и другими. Если по каким-либо причинам эта нагрузка не делается - из-за невнимательности, лени, болезни суставов, избыточного веса, жизненных обстоятельств или нехватки времени, то очень вероятно, что возникнет рецидив заболевания и потребуется повторная операция по восстановлению кровотока, если ее в 105-й раз еще будет возможность провести.

Долгосрочный результат лечения зависит не только от доктора, но и от самого пациента и его родственников - занимайтесь тренировочной ходьбой, даже если в текущий момент времени все хорошо!

В таком подходе существует прямая логика, но с точки зрения долгосрочного прогноза пациента операция не оправдана.

Дело в том, что со временем восстановленные сосуды повторно закрываются - из-за прогрессирования атеросклероза. Это может произойти постепенно, а может и резко (такое состояние называется острая ишемия конечности, которая угрожает ампутацией ноги).

Риск острой ишемии конечности возрастает после операции по восстановлению кровотока - шунтирования или стентирования. Поэтому вариантов всего два:
1. Если пациенту уже грозит ампутация (при КИНК), то операция оправдана.
2. Если пациенту предлагают операцию для улучшения качества жизни (например, чтобы увеличить дистанцию безболевой ходьбы) - то соглашаться не стоит, риски неоправданно высоки, а восстановленные артерии, стенты или шунты все равно закроются через некоторое время.

Поэтому во всех сосудистых рекомендациях говорится о том, что предпочтительным методом лечения перемежающейся хромоты является тренировочная ходьба, а не операция. При этом важным является соблюдение эффективной методики тренировочной ходьбы, ее вы можете найти в этом разделе.

По УЗИ невозможно определить необходимость операции. Тактика лечения пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей зависит от клинических проявлений заболевания, таких как боль в состоянии покоя или при ходьбе, незаживающие раны и язвы, и НЕ зависит от процента стеноза или структуры поражения артерий.

Таким образом, чтобы принять взвешенное решение об операции, нужно договориться о консультации с хирургом и сообщить ему обо всех симптомах и внешних проявлениях заболевания. Результаты УЗИ полезны уже в том случае, если по клиническим данным установлена необходимость операции. Тогда УЗИ поможет определить структуру и тяжесть поражения, чтобы ответить на вопрос, как именно нужно проводить операцию.

Пациентам с легкой степенью артериальной недостаточности без критической ишемии операция не нужна. В этих ситуациях мы рекомендуем следующее:
1) УХОД - обращать особое внимание на уход за стопами, избегать микротравм;
2) ТРЕНИРОВОЧНАЯ ХОДЬБА - с целью улучшения прогноза пациентов и улучшения качества жизни наиболее эффективным средством является тренировочная ходьба по специальной методике;
3) КАРДИОЛОГ - особое внимание необходимо обращать на регулярное и углубленное кардиологическое обследование, так как периферический атеросклероз является маркером агрессивного течения атеросклероза во всем организме, у пациентов повышен риск инфаркта миокарда и инсульта; пациенту в этом случае обычно выполняются нагрузочные тесты для выявления скрытой недостаточности кровоснабжения сердца, обследуются другие сосудистые бассейны (брахиоцефальные артерии), назначается лечение антитромботическими препаратами и статинами в постоянном режиме для снижения вероятности неблагоприятных событий и улучшения прогноза.

Тренировочная ходьба – это методика тренировки мышц нижней конечности для улучшения кровотока в ногах. Тренировочная ходьба позволяет улучшить результат лечения пациентов с периферическим атеросклерозом, избежать первичной или повторной операции на артериях при прогрессировании атеросклероза.

Как это работает? При значимой нагрузке на мышцы повышается потребность мышц в питании и кислороде, при этом расширяются все мелкие артерии, улучшается коллатеральный кровоток. При закрытии магистральных артерий именно мелкие коллатеральные артерии являются основным источником питания тканей.

Тренировочную ходьбу необходимо проводить в определенном режиме, чтобы добиться эффекта - этот режим выработан в ходе проведения клинических исследований на пациентах. Несоблюдение режима тренировки ведет к отсутствию результата и сохранении всех рисков (т.е. просто неспешная прогулка в парке на 5 км или поход в булочную - это не тренировочная ходьба, и какому-то результату это не приводит). Наиболее эффективным режимом является следующий:

- в удобной обуви, не вызывающей натоптышей и потертостей (как правило, кроссовки);
- ходьба максимальным темпом до полного отказа мышц, через боль;
- в режиме интервальной тренировки (ходьба-отдых до восстановления)
- занятие продолжительностью не менее 60 минут, 3-5 раз в неделю;
- контролируемая тренировка - в группе или с инструктором;
- вести дневник максимальной дистанции безболевой ходьбы - измерять дистанцию в начале тренировки шагомером;
- продолжительность курса не менее 2 месяцев, 3-4 раза в год.

Тренировочную ходьбу необходимо начинать только после полного заживления ран. До момента полного заживления ран эквивалентом ТХ может быть электромиостимуляция мышц голени. При невозможности выполнять методику ТХ нужно продолжать электромиостимуляцию для поддержания нагрузки на мышцы голени для поддержания достаточного уровня коллатерального кровотока.

«Сосудистых» капельниц не существует. Те препараты, которые пытаются использовать с целью улучшения кровотока, немного исследованы только для улучшения кровотока при легкой степени артериальной недостаточности. Единственным наиболее доказанным, исследованным и эффективным способом улучшения коллатерального кровоснабжения является тренировочная ходьба, которая позволяет увеличить дистанцию безболевой ходьбы в 2-3 раза (т.е. на 200-300%), в то время как эффективность лекарственных препаратов составляет всего 10-30% с точки зрения прироста дистанции безболевой ходьбы. Более того, большинство из этих препаратов исключены из национальных рекомендаций развитых стран по причине неэффективности или недостаточной эффективности. Но жизнь показывает, что пациентам гораздо проще и "удобнее" не заниматься тренировочной ходьбой, а в пассивном режиме получать капельницы, которые часто не приводят к значимому эффекту (их эффект сравним с плацебо, т.е. пустышкой). К сожалению, это является недостаточно эффективной мерой, так называемым суррогатом заботы о здоровье.

Атеросклероз артерий - это воспалительное заболевание стенки артерий, при котором образуются бляшки, сужающие и перекрывающие их просвет. Исходя из этого, диета пациента с атеросклерозом должна быть направлена на уменьшение воспаления. Также большинство пациентов с атеросклерозом имеют сопутствующий сахарный диабет, при котором повышенный уровень сахара в крови также усиливает воспаление в артериальной стенке.

Соответственно, диета пациентов должна содержать минимальное количество легко усваиваемых углеводов и не должна содержать продуктов, вызывающих вздутие живота.

Подбор индивидуальной диеты - это отдельная отрасль медицины, но основные принципы следующие:
* Из пищи необходимо полностью исключить продукты, содержащие быстроусваиваемые углеводы - сахар и его производные- фруктозу, глюкозу, а также крахмал, потому что углеводы поддерживают воспаление в кишечнике - усиливают процессы брожения и газообразования, а также в стенке артерий.
Пациенты не должны употреблять хлеб, хлебобулочные изделия - булки, печенье, конфеты, шоколад, сахар во всех его проявлениях. Необходимо исключить из еды каши, в том числе - овсяную утром; возможно эпизодическое (не более 2-х раз в неделю) употребление относительно безопасных каш - гречневой и перловой. Нельзя употреблять картофель, сваренные до состояния полной готовности крахмалистые овощи.

Необходимо исключить из пищи фрукты, особенно их употребление на ночь, противопоказаны соки.
Внимание! Так называемые "диетические печенья" и другие "диабетические сладости" также строго противопоказаны.

* Необходимо избегать употребления продуктов, также часто вызывающих вздутие живота: 1) все, что содержит молоко: само цельное молоко, йогурт, кефир, ограничить употребление сыра; 2) все, что содержит глютен - мука и мучные изделия, в т.ч. хлеб и сухари любых видов; необходимо избегать использования приправ и соусов - они усиливают аппетит.

* Основа питания пациентов - средиземноморская диета: зеленые некрахмалистые овощи - кабачок, сельдерей, цветная капуста, брокколи, обычная капуста, огурцы, листья салата, оливки; бобовые в разных видах; белковые продукты - мясо, рыба, птица; яйца во всех видах, субпродукты – печень говяжья и т.д.; масло - сливочное, оливковое, топленое масло.

Возможный "полезный" завтрак пациента: 2 яйца, 1-2 гречневых хлебца с маслом, рыба, огурцы, сельдерей; обед - куриный или мясной бульон с корнем сельдерея вместо картошки, вареная курица, салат из овощей с маслом; ужин - вареный кусок мяса, салат из овощей с маслом.

У пациентов с сахарным диабетом следование этим принципам позволяет значимо снизить вес, как следствие – снизить потребность в инсулине, а также иногда даже полностью отказаться от введения инсулина, поддерживая уровень сахара в допустимых пределах с помощью таблетированных препаратов. У пациентов без диабета такая диета также стабилизирует вес, улучшает самочувствие и компенсирует нарушения обмена веществ.