Часто задаваемые вопросы

Атеросклероз - связанное с возрастом заболевание, возникающее из-за воспаления в стенке артерии и образования бляшек во всех артериях в организме: в артериях сердца, шеи, ног и других. Атеросклеротические бляшки сужают и полностью перекрывают просвет артерий, обеспечивающих питание тканей. Состояние, вызванное критическим нарушением кровотока в ногах, называется Критическая Ишемия Нижних Конечностей (КИНК). КИНК - это группа заболеваний, это слово не пишется в диагнозе, и пациенты, у которых возникла гангрена, некрозы на нижних конечностях, длительно незаживающие раны при выявленном нарушении кровотока, а также форма синдрома диабетической стопы, связанная с нарушением кровотока - это именно пациенты с КИНК, и вся написанная ниже информация актуальна для них.

К атеросклерозу часто относятся как к болезни, которая есть у многих и не очень опасна. При критической ишемии это не так, и промедление здесь обходится дорого.

Что важно знать:

1. Атеросклероз может быть в разной степени выражен. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) говорит о далеко зашедшем атеросклерозе во всём организме: бляшки обычно есть и в артериях сердца, и в артериях шеи и мозга, поэтому риск инфаркта и инсульта выше. Часто рядом тяжёлые сопутствующие болезни - сердечная недостаточность, диабет и другие.

2. Поэтому лечить нужно не только ногу. Вместе с восстановлением кровотока проверяют сердце и сосуды мозга и подбирают лечение сопутствующих болезней - это часть того же пути, а не отдельная история.

Ампутация нижних конечностей - это операция, которая заключается в удалении части конечности или всей конечности. Выделяют малые ампутации в пределах стопы (ампутации пальцев, ампутации переднего отдела стопы на разных уровнях) и высокие ампутации (ампутации на уровне голени и бедра), при которых нарушается опорная функция конечности. После выполнения именно высокой ампутации конечности человек становится инвалидом и теряет способность к самостоятельному передвижению без специальных приспособлений.

Высокая ампутация кажется быстрым и понятным выходом, но у неё есть 2 серьёзные стороны:
1. После высокой ампутации человек становится инвалидом, и многие пожилые пациенты так и не начинают ходить на протезе.
2. Высокая ампутация в пожилом возрасте - тяжёлая операция с серьёзным риском для жизни, а не «простой выход»: часть пациентов не переживает саму операцию или ближайший год после неё из-за ухудшения сопутствующих болезней (инфаркт, инсульт). Поэтому вопрос о ней решают после оценки артерий, а не по дате рождения.

Возможности лечения в разных больницах и у разных врачей отличаются, как и опыт. Ситуация, в которой не видит перспективы один врач, может по-другому выглядеть для другого, у которого другой опыт и другие возможности лечения.

Поэтому вопрос о высокой ампутации стоит решать только после того, как артерии посмотрел сосудистый хирург, который занимается восстановлением кровотока, и сказал, что ногу сохранить нельзя.

Пока большая часть стопы не потеряна, шанс сохранить ногу есть практически всегда, и чем раньше начато лечение, тем он выше. Мы оцениваем шанс по состоянию артерий и называем его до лечения. Если ногу сохранить нельзя - скажем это прямо и объясним почему. Мы в том числе лечим пациентов, которым раньше отказали в операции или которым она не помогла.

При нарушении кровотока в нижних конечностях прогрессируют трофические изменения:
1. Ткани погибают от недостатка питания, и чем больше времени проходит - тем потерь больше.
2. На фоне недостатка питания прогрессирует инфекционный процесс, микробы также разрушают ткани, иногда даже на фоне назначенных антибиотиков; инфекция может попасть в системный кровоток и может случиться заражение крови (сепсис).
3. На фоне нарушения кровотока нога может болеть настолько сильно, что пациент не может спать, а постоянная боль и бессонница ослабляют весь организм.

Поэтому критическая ишемия - опасное состояние не только для ноги: инфекция и боль бьют по сердцу и по сопутствующим болезням, особенно у пожилого и ослабленного человека.

Опорная функция конечности зависит от сохранения стопы, при борьбе за ногу по сути дела идет борьба за стопу, как опору всей ноги. Пока большая часть стопы не потеряна, шанс сохранить опору есть практически всегда. Если потери тканей затрагивают больше, чем половина стопы, то сохранение опорной функции стопы уже маловероятно. Хвост у ящерицы может отрасти, но со стопой так не происходит, новые пальцы или участки стопы не могут вырасти заново.

Существует также и так называемая точка невозврата - момент, когда даже самая успешная операция на сосудах и на тканях стопы уже не может сохранить ногу. Важно вовремя её увидеть и не пройти: время меняет не только ответ «да или нет», но и то, сколько тканей придётся убрать.

Родным в этой ситуации тяжелее всех: решать им, а времени мало. Наша задача - объяснить так, чтобы вы поняли, почему именно так, и решили вместе с врачом, а не вместо него. Задача врача - быстро оценить риск, выбрать тактику и подготовить пациента к восстановлению кровотока, не растягивая это на необязательные обследования и малоэффективные процедуры.

Если нога быстро чернеет, поднялась температура или покраснение идёт вверх - не ждите ответа в переписке, вызывайте скорую.

При установленном критическом нарушении кровотока в нижних конечностях единственным доказанным способом сохранить ногу является как можно более быстрая операция по восстановлению кровотока после подготовки с учетом риска пациента, и уже последующее местное лечение раны.

Желание отложить понятно: затянуть обследование, закончить начатый курс лечения, попробовать то, что ближе к дому. Это часто удобнее, но ткани на стопе в это время продолжают погибать. В определенной точке эти потери становятся необратимыми, и сохранить опору стопы уже не получится. Поэтому, если кровоток нарушен критически, откладывать лечение не стоит.

Если нога быстро чернеет, поднялась температура или покраснение идёт вверх - не ждите ответа в переписке, вызывайте скорую.

К нам приезжают из разных городов России и из соседних стран. Дорога с больной ногой - дело непростое, но всё решаемо, если подготовиться заранее.

Сначала - сообщение, потом билеты. Не везите человека наугад: напишите в МАКС и опишите ситуацию - подскажем, есть ли смысл ехать. Если смысла нет, скажем и это.

Дорога. Обычно пациента сопровождает кто-то из родных. В аэропортах и на вокзалах Москвы работает служба помощи маломобильным пассажирам - можно заранее договориться о коляске и сопровождающих. От вокзала или аэропорта до клиники или гостиницы скорая не нужна, хватит обычного такси. Если человек не может сидеть, перевозку лежачего пациента можно заказать в службе медицинской перевозки.

Где жить. До операции лежать в больнице обычно не нужно: чем меньше дней в стационаре, тем меньше риск больничных осложнений. Поэтому до госпитализации пациент, как правило, может жить в гостинице. Её удобно забронировать заранее на сайтах бронирования (Яндекс Путешествия, Островок и другие), выбрав подходящую по цене и расположению. Если нужна коляска, её можно заранее взять в аренду через интернет.

Что взять с собой. Все лекарства, которые человек принимает постоянно, и средства ухода: перевязочные материалы, раневые покрытия, мази.

Часто родственники пациентов думают, что госпитализировав пациента в больницу, может быть даже на длительный срок, они прибавляют здоровья или эффективности в лечебном процессе, но на самом деле это не так.

Госпитализация без острой необходимости увеличивает риски инфекционных заболеваний и дополнительного инфицирования раны, пневмонии, тромбоэмболических осложнений, увеличиваются риски падения, не говоря уже о гигиенических потребностях в чужом месте с большим количеством незнакомых людей. Никто не позаботится о пожилом человеке лучше, чем родные и близкие рядом.

И ещё: сама по себе госпитализация ногу не лечит. Ногу сохраняет связанный путь - восстановление кровотока, лечение раны и лечение сопутствующих болезней, - и он возможен и без долгого лежания в стационаре.

Поэтому важнее не название больницы, а врач или команда врачей, у которых есть ежедневный опыт лечения именно этой болезни. Хороший скрипач - это не тот человек, который умеет играть на скрипке, а тот, который делает это каждый день.

Может быть, и незачем. В другой клинике могут сделать хорошо, ближе и дешевле - и это нормальный выбор. Мы не знаем ваших врачей и не будем оценивать их заочно.

Полезнее другое: есть пять вопросов, которые стоит задать любой клинике, включая нашу. Ответы на них говорят о случае больше, чем название больницы.

1. Какую артерию откроют и почему именно её - та ли это артерия, которая питает рану?
2. Сколько таких операций вы делаете и направляют ли к вам пациентов другие врачи?
3. Что будет, если не получится - какой тогда уровень ампутации?
4. Кто смотрит сердце до операции?
5. Кто ведёт рану после выписки, куда писать и как часто контроль?

Есть и шестой, проверочный: «Вы отказываете пациентам? Когда?»

Почему именно эти пять. Сохранение ноги - это не одна операция, а маршрут: восстановление кровотока, лечение раны и компенсация сопутствующих болезней идут одновременно. Когда эти части собраны в одном месте и согласованы между собой, шанс выше. Когда они разнесены между учреждениями и этапами, что-то теряется - чаще всего ведение после выписки, от которого и зависит, заживёт ли рана.

Если там ответили на все пять - это хороший выбор, спокойно лечитесь там. Если нет - напишите нам.

У нас есть возможность выполнения вмешательств как за собственные средства пациента, так и по полису ОМС (по квоте). Возможность выполнения вмешательства по полису определяется после оценки тяжести состояния пациента и тяжести поражения сосудов. Если всё нужное можно вовремя сделать по полису - так и скажем, и платить не придётся.

Встречаются ситуации, когда необходимый объем затрат на лечение превышает определенные государством лимиты.

Также есть ряд технологий восстановления сосудов, лечения ран, которые государственное финансирование не предусматривает - в этом случае мы имеем возможности применять эти технологии, но пациент в этом случае лечение оплачивает самостоятельно.

По полису ОМС мы оцениваем полноту проведённой подготовки к операции (после очной консультации), оперируем и ведём пациента в стационаре. Лечение после выписки - хирургические обработки раны, давление и сердце, сахар, осмотры - продолжают у врача, который направил на операцию, или в поликлинике по месту жительства, настолько, насколько позволят условия; в наши обязанности в рамках операции по ОМС эта часть не входит. Можно доверить этот вопрос нашей команде - условия зависят от тяжести и срока наблюдения. Кто будет вести, решать всегда лучше до госпитализации. Пациентов после операций за плату ведёт всегда наша команда.

Также бывают ситуации, когда операция не нужна и причиной боли в ноге или раны на ноге является не поражение сосудов, а что-то другое.

Чтобы разобраться в ситуации, нужен осмотр пациента на консультации.

Из чего складывается размер затрат и когда платить не нужно - на странице Цены. Размер затрат на лечение называем до госпитализации.

Первый шаг: напишите в МАКС, опишите ситуацию - подскажем, есть ли смысл ехать и что подготовить к консультации.

Существует 3 методики восстановления кровотока в ноге:
1) открытая хирургическая операция («шунтирование» или «эндатерэктомия»);
2) малоинвазивная эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика и стентирование);
3) гибридное вмешательство (сочетание первых двух методик - открытая и эндоваскулярная операция).

Однозначного ответа на вопрос «что лучше?» и универсальной методики не существует. Метод выбирают в каждой конкретной ситуации по данным обследования и структуре поражения - для этого выполняется КТ-ангиография артерий. При сахарном диабете, как правило, наиболее часто поражаются артерии голени и стопы - артерии малого диаметра (2-3 миллиметра), где методом выбора для восстановления кровотока является баллонная ангиопластика и стентирование артерий.

При поражении бедренных и подвздошных артерий возможны как шунтирующая операция (вшивание искусственного протеза или собственной вены взамен пораженной артерии), так и баллонная ангиопластика и стентирование этих артерий.

В некоторых случаях выполняются гибридные вмешательства (шунтирование в сочетании с ангиопластикой артерий голени и стопы). Баллонная ангиопластика и стентирование артерий является наиболее распространенным и наиболее часто применяемым методом восстановления кровотока у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Ангиопластика артерий нижних конечностей - это рентгенохирургическое вмешательство (операция) по восстановлению просвета артерий ног с помощью баллонных катетеров и стентов.

Целью операции является создание прямого кровотока по артериям к зоне поражения на стопе на период заживления язвы/раны на стопе.

Через специальный порт, установленный в бедренную артерию в области паха, под контролем рентгеноскопии и ангиографии проволочные проводники заводятся через суженные и закупоренные участки по артериям нижних конечностей до зоны поражения на стопе, баллонными катетерами (трубочками с полиэтиленовым баллоном на конце) по проводнику под высоким давлением расширяется просвет артерий в зонах окклюзий и стенозов.

После этого при необходимости для поддержания артерий в раскрытом состоянии на отдельных участках в их просвет имплантируют специальные металлические конструкции, выполняющие роль каркаса сосуда - стенты. Стенты остаются в артериях после операции и покрываются со временем изнутри эпителиальной выстилкой (похожей на слизистую оболочку щеки).

До этого времени, пока стенты не покрылись эпителием, пациент должен принимать специальные антитромботические препараты. Операция сама по себе не гарантирует сохранения ноги при развитии критической ишемии нижних конечностей, однако определяет дальнейший ход событий. При операции создаются условия для заживления ран на стопе, за ней должно следовать правильное специализированное хирургическое и терапевтическое лечение, которое занимает от 1-2 месяцев до полугода. Эффект от операции является временным - артерии могут повторно сужаться и закрываться на фоне существующего атеросклероза и сахарного диабета. Соблюдение режима приема лекарственных препаратов позволяет существенно затормозить процесс повторного закрытия артерий после операции, а проведение правильного лечения - достигнуть полного заживления ран на стопах до закрытия артерий. В большинстве ситуаций после операции и полного заживления ран повторной операции не требуется. Достаточно соблюдать рекомендации и не допускать новых ран стопы.

До операции при подготовке к госпитализации пациенту нужно собрать вещи. Необходимо взять с собой лекарства и специальные перевязочные материалы (раневые покрытия, мази, сорбирующие материалы).

Накануне при невозможности самостоятельного стула, возможно использование микроклизм Микролакс для стимуляции и очищения кишечника. Это нужно, чтобы избежать дефекации и связанных с этим неудобств в день операции, когда пациент будет вынужденно лежать. В день госпитализации пациенту желательно выполнить перевязку ран дома. Утром в день операции пациенту необходимо воздержаться от приема пищи за 8 часов до операции, но принять ранее назначенные препараты (натощак), кроме сахароснижающих препаратов. Также необходимо побрить зону артериального доступа - область паха от уровня пупка до верхней трети бедра с обеих сторон. Сделать это необходимо именно в день операции, чтобы избежать возникновения гнойничков или опрелости из-за раздражения кожи бритвой. После завершения операции пациенту со стороны сосудистого доступа будет наложена давящая повязка, его переведут в палату. В палате потребуется соблюдать постельный режим в положении только на спине, не сгибая ногу в колене со стороны артериального доступа в течение суток. Эти ограничения необходимы для того, чтобы у пациента не было кровотечений и гематомы. На следующий день повязка снимается, пациент возвращается к своему обычному режиму жизни и может быть выписан.

Операция по восстановлению кровотока - это важный этап, часто определяющий успех лечения, но не единственный. Операция создает условия для заживления ран, но само заживление достигается лечением раны, и обычно на это уходят месяцы. Поскольку атеросклероз и сахарный диабет - это заболевания, которые невозможно излечить, а лишь только в большей или меньшей степени компенсировать, из-за их прогрессирования восстановленные сосуды могут повторно сужаться и закрываться - у части пациентов уже в первый год. Поэтому повторная процедура для части пациентов - ожидаемая часть лечения, а не неудача.

Однако, целью лечения являются не длительно работающие артерии, а заживление ран. Срок заживления зависит от раны, кровотока, сахара и ухода. Ориентир для контроля называем на консультации, а не заранее. В последующем, если рана на стопе полностью зажила, при соблюдении правил ухода за стопой (см. ниже) в большинстве случаев не происходит образования новых язв/ран и не требуется повторного восстановления кровотока.

Кроме того, динамика заживления ран на стопе в значительной степени также зависит от общего состояния здоровья организма и сопутствующих заболеваний - важно достижение их устойчивой компенсации. При необходимости возможны повторные вмешательства на артериях.

При проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств на артериях, как и при любых других медицинских манипуляциях и операциях, возможно возникновение осложнений, в том числе - жизнеугрожающих. Возможно развитие кровотечений из места артериального доступа во время вмешательства и после него, возникновение тромбоза артерий, поражения почек, связанного с введением рентгенконтрастного вещества, развитие инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения (инсульта), нарушений ритма сердца, гипо- и гипергликемических состояний и других. Проведение назначенного предоперационного обследования, а также четкое и ответственное соблюдение пациентом и его родственниками рекомендаций лечащего врача, касающихся подготовки к вмешательству и режима, позволяют минимизировать риск развития этих осложнений. В медицине не существует гарантии результата, потому что результат складывается не только из сосудистой операции, но и всего дальнейшего лечения, действий хирурга, соблюдения самим пациентом всех рекомендаций, зависит от сопутствующих заболеваний пациента. Это многофакторный процесс. Мы отвечаем за то, что в нашем контроле: честную оценку шанса, собранный путь лечения, внимание к пациенту, следование российским и международным стандартам и ведение после операции. Исход зависит и от болезни, и от самого пациента.

Боль в ноге при критическом нарушении кровотока может иметь разную причину. Если причиной боли является только поражение артерий, то большая часть болевого синдрома после операции проходит в течение нескольких дней.

Если причиной боли является в большей степени поражение нервов, то болевой синдром может сохраняться длительное время. Часто бывает так, что поражение артерий и нарушение кровотока усугубляет поражение нервов, в этом случае боль в ноге имеет смешанную природу и не всегда проходит после операции без специального лечения. В любом случае, операция по восстановлению кровотока является необходимым этапом в лечении пациента с критической ишемией, а боль, связанную с поражением нервов, обычно удаётся заметно уменьшить правильно подобранными лекарствами.

Обычно используют препараты центрального действия (габапентин, прегабалин) в сочетании с антидепрессантами с обезболивающим эффектом (дулоксетин). Это рецептурные лекарства: схему приема и суточную дозировку определяет лечащий врач пациента, начинать их самостоятельно не нужно. При лечении пациентов, страдающих от КИНК, не рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС - ибупрофен, кеторол и т.д.) - они могут вызывать образование язв и эрозий в желудке и 12-перстной кишке и жизнеопасное кровотечение на фоне приема антитромботической терапии. Также не рекомендуется длительное использование наркотических анальгетиков (трамадол, опиоиды) - они вызывают привыкание и зависимость пациента от них.

Даже если болит один палец, у пациента с критической ишемией и синдромом диабетической стопы атеросклероз обычно затрагивает не только ноги, но и сосуды сердца и головного мозга. Поэтому риск инфаркта и инсульта у него выше - и в обычной жизни, и во время любой операции, на сосудах или на стопе.

Консилиум специалистов нужен, во-первых, для того, чтобы оценить сердечно-сосудистые риски пациента и спланировать лечение так, чтобы операция и период после неё прошли для сердца, мозга и сопутствующих болезней как можно безопаснее.

Во-вторых, консилиум необходим для назначения лечения или коррекции базовой лекарственной терапии пациента для быстрой компенсации сопутствующих заболеваний при подготовке к операции, не теряя время на бесконечные походы по кабинетам разных специалистов.

Соберите то, что уже есть на руках. Специально досдавать что-то заранее не нужно - чего не хватает, скажем на приёме.

1. Медицинские документы: выписки из больниц и заключения врачей - в папке, в хронологическом порядке, так их удобнее смотреть.
2. Диск с записью ангиографии или операции, если их уже делали.
3. Список лекарств, которые человек принимает постоянно: название, дозировка и когда принимать - утром, днём, вечером.

И ещё одно: приходите не один. Половина сказанного на приёме вспоминается потом неточно, а решает вся семья.

Сведения о здоровье и медицинские документы через сайт мы не принимаем. Первый шаг - напишите в МАКС и опишите ситуацию: что с ногой, что уже сказали врачи, какой возраст и какие болезни.

Понятно желание, чтобы операция на сосудах закрыла вопрос целиком. Но нет, рана сама по себе не заживет, и ее нужно лечить специальным образом - проводить этапные хирургические обработки, использовать дополнительные методы лечения (например, вакуум-терапию, пластические операции), комбинировать перевязочные средства в соответствии со стадией раневого процесса, разгружать область раны для уменьшения ее травматизации, назначать вовремя антибиотики с учетом чувствительности микроорганизмов к ним, отслеживать динамику лечения и корректировать его и т.д.

Из-за того, что атеросклероз - это прогрессирующее заболевание, восстановленные сосуды со временем могут повторно сужаться и закрываться, у части пациентов - уже в первый год. Если не заниматься лечением раны, из-за повторного закрытия сосудов она в один день («внезапно», c точки зрения пациента) перестает заживать, чернеет, и речь снова заходит либо о высокой ампутации конечности, либо о повторной операции на сосудах. При этом повторную операцию иногда возможно выполнить, а иногда и нет, и тогда у пациента останется один вариант - ампутация.

Но если рана успела зажить, пока сосуды открыты, и в послеоперационном периоде пациент соблюдает все рекомендации - принимает рекомендуемые препараты, правильно ухаживает за ногой, есть достаточная нагрузка на мышцы конечности - то вероятность возврата критической ишемии заметно ниже, даже если сосуды со временем снова сузятся.

Наиболее распространенные проблемы, из-за которых рана не заживает даже при полностью адекватном восстановлении кровотока - несоблюдение или неполное соблюдение разгрузки раны, очаг пропущенной хронической инфекции в ране (в т.ч. остеомиелит), неадекватный стадии раневого процесса перевязочный режим, отсутствие достаточной хирургической обработки раны и костей, отсутствие контроля за пациентом родственниками - пропуск приема препаратов или их самостоятельная отмена, замена лекарств на копии без согласования с врачом. Поэтому лечение пациентов в послеоперационном периоде - это не менее, а даже может быть и более важный фактор, влияющий на вероятность сохранения ноги. Это лечение должно проводиться под контролем врача, который ежедневно ведет таких пациентов, и для него нужна система наблюдения за пациентом после выписки, вне стационара. Пациентов после операций за плату ведут врачи команды КИНК.РФ: хирург по ранам, кардиолог и эндокринолог. После операции по ОМС лечение продолжают у врача, который направил на операцию, или в поликлинике по месту жительства - настолько, насколько позволят условия. Можно доверить этот вопрос нашей команде. Кто будет вести, решать всегда лучше до госпитализации.

К нам часто приходят в той ситуации, когда операция на сосудах уже выполнена, но рана на ноге в ходе лечения не заживает. Поэтому мы можем рассказать об этом с позиции нашего опыта.

Причин незаживления ран может быть несколько, они могут сочетаться между собой. Одна из самых распространенных причин - кровоток восстановлен, но недостаточно для заживления именно в зоне раны. То есть, операция на сосудах может быть выполнена, и нога может быть относительно теплой, а перфузионное давление в области раны недостаточным для заживления ран. Для оценки полноты реваскуляризации при первичном осмотре мы всегда запрашиваем диск с исследованием сосудов в ходе вмешательства (ангиографией), чтобы исключить именно эту причину незаживления ран и оценить, насколько полно восстановлен кровоток.

Следующая наиболее частая причина - неполноценная разгрузка раны. То есть, пациенту проведена операция на сосудах, проводится какое-то местное хирургическое лечение раны, но пациент по каким-то причинам продолжает наступать на стопу с раной, травмируя ее незаметно для себя в быту. Выявление этой причины является непростым и соблюдение всех рекомендаций по лечению - строго обязательным для пациента. Это тот вопрос, который зависит как от правильных объяснений и контроля врача, и дисциплинированности пациента.

Еще одна частая причина, которую непросто распознать, - хронический остеомиелит (воспаление костей) в глубине раны, или хроническая раневая инфекция. В этой ситуации даже при соблюдении всех условий (операция на сосудах, правильное местное лечение, разгрузка) рана не заживает долгое время (6 месяцев и больше), потом происходит повторное закрытие артерий голени и стопы, и пациент может потерять ногу, даже при первоначальной успешной операции на сосудах. Диагностировать остеомиелит бывает крайне непросто, для этого нужен особый клинический опыт.

Декомпенсация сопутствующих заболеваний - хронической сердечной недостаточности с отеками на ногах, сахарного диабета с высоким уровнем сахара крови, анемии с низким гемоглобином, хронической почечной недостаточности, нарушения белкового обмена и питания - частые причины незаживления ран при соблюдении всех остальных условий. Не только операция на сосудах и лечение раны, а назначение эффективного лечения сопутствующих заболеваний позволяет преодолеть эти проблемы.

Когда рана долго не заживает, а причина не найдена, разговор нередко переходит к высокой ампутации. Но дело не в «волшебной таблетке» - операции на сосудах или чудо-мази, а в несоблюдении основных принципов лечения, при этом в каждой ситуации необходимо разбираться подробно и анализировать, почему рана не заживает.

После выписки из больницы крайне важным является соблюдение всех рекомендаций, изложенных в выписном эпикризе. Это касается лекарственной терапии, а также тактики дальнейшего лечения ран на ногах, которое должно проводиться под контролем хирурга, имеющего опыт в лечении подобных пациентов после операции по восстановлению кровотока. Кто ведёт пациента после выписки - наша команда, врач, который направил на операцию, или врач в поликлинике по месту жительства, - решать всегда лучше до госпитализации.

1. После проведения операции на артериях на нижней конечности обычно пациенту назначаются к постоянному приему следующие препараты:

    a. Для предотвращения тромбозов и улучшения микроциркуляции - Ацетилсалициловая кислота (Тромбо-асс) 100 мг 1 таб. 1 раз в сутки; Клопидогрел (Плавикс) 1 таб 75 мг 1 раз в сутки на протяжении 1-12 месяцев; могут назначаться препараты из группы антикоагулянтов - по показаниям.

    b. Для снижения уровня холестерина и триглицеридов - препараты из группы статинов (аторвастатин, розувастатин)

    c. Другая терапия в зависимости от сопутствующих заболеваний. Менять назначенные препараты на более дешевые копии (дженерики) - только по согласованию с лечащим врачом, подробнее - в вопросе о копиях лекарств ниже.

2. Плановые контрольные осмотры в течение 12 месяцев с выполнением дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

3. Уход за кожей стоп, подбор и постоянное ношение ортопедической обуви, наблюдение у специалиста-подолога для профилактики образования новых ран на стопах. После заживления ран мы рекомендуем занятия тренировочной ходьбой для улучшения прогноза конечности.

Разгрузка стопы с раной до операции и после операции на стопе и операции по восстановлению кровотока - это важный и необходимый компонент лечения, который полностью зависит от пациента и его родственников. Доказано, что несоблюдение или недостаточно полное соблюдение разгрузки раны делает часто ее заживление невозможным или очень сильно затягивает заживление даже после самой успешной операции по восстановлению кровотока и хирургической обработки. Проходит время, артерии закрываются из-за прогрессирования атеросклероза, и в один момент рана внезапно перестает заживать. Приходится прибегать к повторным вмешательствам по восстановлению кровотока (в той ситуации, когда это возможно) - не из-за плохой первой операции или назначенных лекарств, а из-за несоблюдения рекомендаций по разгрузке раны и увеличенного срока ее заживления. Более того, наступание на стопу с раной после хирургической обработки без разгрузки может спровоцировать жизнеопасное кровотечение. Не хотите повторных операций - сделайте так, чтобы пациент соблюдал разгрузку постоянно, это крайне важно!

В зависимости от расположения и размера раны пациенту назначается либо разгрузка переднего или заднего отдела стопы с помощью специального башмака (башмак Барука), либо назначается полная разгрузка стопы с помощью кресла-коляски или специальных устройств. В некоторых случаях в условиях квартиры коляска может быть заменена на офисный стул на колесиках для удобства передвижения.

В государственной медицине в назначениях по закону пишут международные непатентованные названия препаратов (МНН) - название действующего вещества, а не торговую марку. Так пациент может сам выбрать, какой препарат покупать: оригинальный или более дешевый. На практике чаще всего покупают то, что есть в аптеке по этому названию, - обычно копию (дженерик).

Копия содержит то же действующее вещество, что и оригинал, и обычно стоит заметно дешевле: производителю не нужно заново проходить все исследования, которые проходил оригинал. Но копии могут отличаться вспомогательными веществами и технологией производства, а значит, и тем, как лекарство действует у конкретного человека.
Если это касается, например, препарата для снижения артериального давления - это более понятно, когда давление не снижается (т.е. легко можно понять, что препарат не работает, и быстро его поменять). Но если речь идет о других важных препаратах, например, из группы статинов, которые тормозят развитие атеросклероза, или антитромботических средствах, которые предотвращают тромбоз артерий сердца или ноги, то по самочувствию не видно, работает ли лекарство, а цена ошибки высока - например, тромбоз стента в области операции.

Поскольку большая часть наших пациентов подвергается оперативному лечению, мы рекомендуем использовать оригинальные препараты, а если возникает необходимость покупки дженериков - обязательно согласовывать их покупку с лечащим врачом.

Для пациентов с КИНК характерно развитие позиционных отеков нижних конечностей. Отек нарушает микроциркуляцию в тканях стопы и нарушает питание тканей дополнительно к нарушению кровоснабжения по магистральным артериям, так что это состояние необходимо корректировать.

Это происходит потому, что пациент много времени проводит в положении сидя, а ноги находятся все время внизу. До операции это часто бывает вынужденное положение - в таком положении боль меньше, пациенты часто спят с опущенными ногами. После операции пациенты также на протяжении дня могут долго сидеть, но с этим состоянием уже проще справиться.

Для уменьшения отека обычно помогает поднимание ног в положении сидя на уровень таза (на табуретку или на тумбочку) в постоянном режиме, в ночное время под ноги можно подкладывать сложенное в несколько раз одеяло. Электромиостимуляция мышц голени позволяет также значимо уменьшить отек стопы.
При неэффективности этих мероприятий после реваскуляризации возможно рассмотреть применение легкой компрессии специальным трикотажем.

Хирургическое лечение атеросклероза артерий нижних конечностей - это вынужденный путь, который позволяет быстро восстановить питание тканей на стопе для заживления ран. Но любое хирургическое лечение имеет временный эффект - и стенты, и шунты рано или поздно закрываются.

Для того, чтобы поддержать питание тканей на ноге после закрытия восстановленных сосудов, необходимо достаточное развитие коллатеральных артерий - это можно сделать путем достаточной нагрузки на мышцы голени.

Такая нагрузка создается тренировочной ходьбой, как основным и наиболее эффективным методом, либо другими методами функционального лечения - велотренажером, электромиостимуляцией мышц голени и другими. Если по каким-либо причинам эта нагрузка не делается - из-за болезни суставов, избыточного веса, жизненных обстоятельств или нехватки времени, - то выше риск, что болезнь вернется и потребуется повторная операция по восстановлению кровотока, а провести ее удается не всегда.

Долгосрочный результат лечения зависит не только от доктора, но и от самого пациента и его родственников - занимайтесь тренировочной ходьбой, даже если в текущий момент времени все хорошо!

Если ноги болят только при ходьбе и проходят после остановки (это называется перемежающейся хромотой), а в покое боли нет и ран нет, - кажется логичным открыть артерию и вернуть дистанцию. Но с точки зрения долгосрочного прогноза операция в такой ситуации обычно не оправдана.

Дело в том, что со временем восстановленные сосуды могут повторно закрываться - из-за прогрессирования атеросклероза. Это может произойти постепенно, а может и резко (такое состояние называется острая ишемия конечности, которая угрожает ампутацией ноги).

Риск острой ишемии конечности возрастает после операции по восстановлению кровотока - шунтирования или стентирования. Поэтому вариантов всего два:
1. Если пациенту уже грозит ампутация (при КИНК), то операция оправдана.
2. Если пациенту предлагают операцию для улучшения качества жизни (например, чтобы увеличить дистанцию безболевой ходьбы) - то спешить с ней не стоит: риски часто выше пользы, а восстановленные артерии, стенты или шунты со временем могут закрыться.

Поэтому сосудистые рекомендации называют основным лечением перемежающейся хромоты тренировочную ходьбу, а не операцию. При этом важным является соблюдение эффективной методики тренировочной ходьбы, ее вы можете найти в этом разделе.

По УЗИ невозможно определить необходимость операции. Тактика лечения пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей зависит от клинических проявлений заболевания, таких как боль в состоянии покоя или при ходьбе, незаживающие раны и язвы, и не зависит от процента стеноза или структуры поражения артерий.

Таким образом, чтобы взвешенно решить вопрос об операции, нужно договориться о консультации с хирургом и сообщить ему обо всех симптомах и внешних проявлениях заболевания. Результаты УЗИ полезны уже в том случае, если по клиническим данным установлена необходимость операции. Тогда УЗИ поможет определить структуру и тяжесть поражения, чтобы ответить на вопрос, как именно нужно проводить операцию.

Пациентам с легкой степенью артериальной недостаточности без критической ишемии операция не нужна. В этих ситуациях мы рекомендуем следующее:
1) Уход - обращать особое внимание на уход за стопами, избегать микротравм;
2) Тренировочная ходьба - с целью улучшения прогноза пациентов и улучшения качества жизни наиболее эффективным средством является тренировочная ходьба по специальной методике;
3) Кардиолог - особое внимание необходимо обращать на регулярное и углубленное кардиологическое обследование, так как периферический атеросклероз является маркером агрессивного течения атеросклероза во всем организме, у пациентов повышен риск инфаркта миокарда и инсульта; пациенту в этом случае обычно выполняются нагрузочные тесты для выявления скрытой недостаточности кровоснабжения сердца, обследуются другие артерии, прежде всего артерии шеи, назначается лечение антитромботическими препаратами и статинами в постоянном режиме для снижения вероятности неблагоприятных событий и улучшения прогноза.

Тренировочная ходьба - это методика тренировки мышц нижней конечности для улучшения кровотока в ногах. Тренировочная ходьба позволяет улучшить результат лечения пациентов с периферическим атеросклерозом, избежать первичной или повторной операции на артериях при прогрессировании атеросклероза.

Как это работает? При значимой нагрузке на мышцы повышается потребность мышц в питании и кислороде, при этом расширяются все мелкие артерии, улучшается коллатеральный кровоток. При закрытии магистральных артерий именно мелкие коллатеральные артерии являются основным источником питания тканей.

Тренировочную ходьбу необходимо проводить в определенном режиме, чтобы добиться эффекта - этот режим выработан в ходе проведения клинических исследований на пациентах. Несоблюдение режима тренировки ведет к отсутствию результата и сохранению всех рисков (т.е. просто неспешная прогулка в парке на 5 км или поход в булочную - это не тренировочная ходьба, и заметного результата она не дает). Наиболее эффективным режимом является следующий:

- в удобной обуви, не вызывающей натоптышей и потертостей (как правило, кроссовки);
- ходьба максимальным темпом до полного отказа мышц, через боль;
- в режиме интервальной тренировки (ходьба-отдых до восстановления)
- занятие продолжительностью не менее 60 минут, 3-5 раз в неделю;
- контролируемая тренировка - в группе или с инструктором;
- вести дневник максимальной дистанции безболевой ходьбы - измерять дистанцию в начале тренировки шагомером;
- продолжительность курса не менее 2 месяцев, 3-4 раза в год.

Тренировочную ходьбу необходимо начинать только после полного заживления ран. До момента полного заживления ран заменой тренировочной ходьбы может быть электромиостимуляция мышц голени. Если ходить по методике не получается, нужно продолжать электромиостимуляцию для поддержания нагрузки на мышцы голени для поддержания достаточного уровня коллатерального кровотока.

«Сосудистых» капельниц не существует. Те препараты, которые пытаются использовать с целью улучшения кровотока, немного исследованы только для улучшения кровотока при легкой степени артериальной недостаточности. Самый доказанный способ улучшить обходной (коллатеральный) кровоток - тренировочная ходьба: она увеличивает дистанцию ходьбы без боли заметно сильнее, чем лекарства. Большинство таких препаратов в современных рекомендациях не значатся из-за слабых доказательств эффекта.

Лежать под капельницей понятнее и привычнее, чем несколько раз в неделю ходить до усталости в мышцах. Но при критической ишемии капельницы не заменяют ни восстановления кровотока, ни тренировок, а время, пока их ставят, работает против ноги.

Атеросклероз артерий - это воспалительное заболевание стенки артерий, при котором образуются бляшки, сужающие и перекрывающие их просвет. Исходя из этого, диета пациента с атеросклерозом должна быть направлена на уменьшение воспаления. Также большинство пациентов с атеросклерозом имеют сопутствующий сахарный диабет, при котором повышенный уровень сахара в крови также усиливает воспаление в артериальной стенке.

Соответственно, диета пациентов должна содержать минимальное количество легко усваиваемых углеводов и не должна содержать продуктов, вызывающих вздутие живота.

Подбор индивидуальной диеты - это отдельная отрасль медицины, но основные принципы следующие:
* Из пищи необходимо полностью исключить продукты, содержащие быстроусваиваемые углеводы - сахар и его производные - фруктозу, глюкозу, а также крахмал, потому что углеводы поддерживают воспаление в кишечнике - усиливают процессы брожения и газообразования, а также в стенке артерий.
Пациенты не должны употреблять хлеб, хлебобулочные изделия - булки, печенье, конфеты, шоколад, сахар во всех его проявлениях. Необходимо исключить из еды каши, в том числе - овсяную утром; возможно эпизодическое (не более 2-х раз в неделю) употребление относительно безопасных каш - гречневой и перловой. Нельзя употреблять картофель, сваренные до состояния полной готовности крахмалистые овощи.

Необходимо исключить из пищи фрукты, особенно их употребление на ночь, противопоказаны соки.
Внимание! Так называемые «диетические печенья» и другие «диабетические сладости» также строго противопоказаны.

* Необходимо избегать употребления продуктов, также часто вызывающих вздутие живота: 1) все, что содержит молоко: само цельное молоко, йогурт, кефир, ограничить употребление сыра; 2) все, что содержит глютен - мука и мучные изделия, в т.ч. хлеб и сухари любых видов; необходимо избегать использования приправ и соусов - они усиливают аппетит.

* Основа питания пациентов - средиземноморская диета: зеленые некрахмалистые овощи - кабачок, сельдерей, цветная капуста, брокколи, обычная капуста, огурцы, листья салата, оливки; бобовые в разных видах; белковые продукты - мясо, рыба, птица; яйца во всех видах, субпродукты - печень говяжья и т.д.; масло - сливочное, оливковое, топленое масло.

Возможный «полезный» завтрак пациента: 2 яйца, 1-2 гречневых хлебца с маслом, рыба, огурцы, сельдерей; обед - куриный или мясной бульон с корнем сельдерея вместо картошки, вареная курица, салат из овощей с маслом; ужин - вареный кусок мяса, салат из овощей с маслом.

У пациентов с сахарным диабетом такое питание часто помогает снизить вес и потребность в сахароснижающих препаратах. Но менять дозы инсулина и таблеток можно только вместе с эндокринологом: если резко убрать углеводы, а дозы оставить прежними, сахар может упасть слишком низко. У пациентов без диабета такое питание помогает удерживать вес и улучшает обмен веществ.

На первом этапе при осмотре сосудистым специалистом возможно определить проходимость артерий в определенных точках на нижней конечности по их пульсации, оценить общее состояние конечности и внешний вид раны. При необходимости выполняется ультразвуковое исследование артерий нижней конечности (исследование портативным датчиком, допплерография или цветное дуплексное сканирование артерий на протяжении).

При определении признаков нарушения кровотока на нижней конечности и необходимости оперативного лечения для планирования вмешательства в большинстве случаев выполняется КТ-ангиография (компьютерная ангиография) с внутривенным введением контрастного вещества. Для проведения исследования требуется информация о функции почек (биохимический анализ крови на уровень креатинина, который лучше сдать заранее; в ряде случаев возможно сдать экспресс-анализ непосредственно перед процедурой).

Да, мы имеем возможность выполнения карбоксиангиографии. Но при современном уровне развития медицинских технологий карбоксиангиография в большинстве случаев не применяется для диагностики поражения артериального русла у пациентов с нарушением функции почек - потому что это нецелесообразно с точки зрения рисков и дорого. Определить операционную тактику у таких пациентов чаще всего позволяют клинические проявления болезни и обычное ультразвуковое исследование артерий. Карбоксиангиография используется только для визуализации артерий в ходе операции на сосудах.

Таким образом, нужно искать не место, где пациенту смогут сделать такую диагностику, а учреждение, которое может прооперировать пациента с использованием этой технологии. Мы используем карбоксиангиографию не для диагностики, а при операции на сосудах у нас в клинике.