Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы при диабетической стопе и угрозе ампутации конечности
Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы- это относительно новый метод эндоваскулярного вмешательства, применяемый у пациентов, у которых уже ставшие традиционными методы восстановления кровотока неэффективны. Открытое сосудистое вмешательство в таких ситуациях может быть невозможно по причине поражения мелких сосудов голени и стопы, а эндоваскулярное вмешательство оказывается неэффективно по причине крайне высокой степени кальциноза этих же артерий. Такие ситуации также обозначаются в англоязычной литературе термином «desert foot» (досл. «пустынная стопа») , что обозначает полное отсутствие принимающего артериального русла на стопе.
рис. 1
Наиболее часто такие ситуации встречаются у пациентов с системной патологией и заболеваниями крови из-за длительного приема глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков (преднизолон, метипред, метотрексат, иматиниб и другие), а также у пациентов на заместительной почечной терапии – гемодиализе, у пациентов с длительно текущим сахарным диабетом 1 типа, когда очень выражен кальциноз артерий и они превращаются в каменные трубки без просвета..
Суть методики заключается в переключении кровотока из артерии голени в рядом лежащую вену полностью закрытым малоинвазивным способом, разрушением клапанов этой вены и запуска кровотока по вене в обратную сторону к стопе. После операции в стопе улучшается кровенаполнение, она становится теплой и раны и некрозы на стопе имеют шанс зажить при правильно проводимом местном лечении.
рис. 2
Такая операция проводится у пациентов, которым не помогает другое лечение, так называемых «no option». Интерес к этой методике, проведение ее углубленного изучения и развития связано с появлением специальной системы Limflow (недоступна в РФ), однако проведение этой операции возможно и с помощью тех инструментов, которые есть в доступе в России.
Приоритет в разработке, совершенствовании методики полностью эндоваскулярной артериализации вен голени и стопы и последующего лечения пациента после операции рутинным эндоваскулярным инструментарием в России принадлежит команде врачей КИНК.РФ.
Этапы операций
-
Проведение ангиографии артерий и попытка реканализации собственных артерий голени и стопы – важный этап, который действительно подтверждает необходимость проведения этой методики. Иногда бывает так, что операции в неспециализированных центрах проводятся в условиях дефицита инструментов, и применение специальных методик и оборудования позволяет провести восстановления кровотока по артериям без необходимости артериализации.
-
Создание соустья между артерией и веной (артериовенозной фистулы), а также установка саморасширяемого стент-графта в область артерио-венозного соустья – самый сложный этап операции. Проводится разными методиками, в зависимости от опыта оператора и наличия инструментов. Для пункции вены, как правило, используется узи-наведение, чаще всего для этого используются задняя большеберцовая вена и большеберцовая артерии.
- Проводниковая реканализация вен голени и стопы - заключается в обходе всех клапанов стопы, при этом крайне важна реканализация вен стопы до венозной дуги стопы, для этого может использоваться отдельный доступ со стороны стопы.
-
Разрушение венозных клапанов на всем протяжении артериализированной вены, а также закрытие коммнукантных вен с помощью дополнительных стент-графтов – проводится с помощью режущих или обычных баллонных катетеров, а также с помощью специального вальвулотома, который может вводиться через интродьюсер по проводнику.
-
Завершение операции с закрытием артериального доступа.
рис. 3
рис. 4
рис. 5
В каких ситуациях может потребоваться проведение полностью эндоваскулярной артериализации.
-
когда пациенту с угрозой ампутации отказывают в проведении сосудистой операции по причине крайне тяжелого поражения сосудов
-
когда было предпринято эндоваскулярное вмешательство на артериях ноги для восстановления кровотока, но добиться хорошего кровоснабжения стопы не удалось, раны не заживают, появляются повторно почернение тканей на стопе
Особенности терапии после операции артериализации и ведения раны:
-
после артериализации закономерно происходит отек тканей на стопе, и может потребоваться легкая эластическая компрессия тканей для сдавления поверхностных вен голени и стопы; это уменьшает проявления относительной венозной недостаточности и ускоряет кровоток по венам
-
после артериализации происходит временное ухудшение трофики тканей за счет перестройки гемодинамики (тромбозов венул и артериол) – необходимо учитывать при планировании лечения и закрытия ран на стопе
-
пациентам назначается расширенный рещим антитромботической терапии с применением антикоагулянтов по схеме лечения венозного тромбоза, для предотвращения возможного тромбообразования в венозном русле
Команда специалистов КИНК.РФ в рамках специализированного подхода к лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей является пока что единственной в стране, кто имеет опыт проведения таких вмешательств, владеет методиками специальной подготовки пациентов к операции и с ведением таких пациентов после сосудистого этапа для сохранения конечностей от высокой ампутации. Для консультации по оперативному лечению вы можете обратиться по контактам, указанным на сайте.
Научные статьи по теме эндоваскулярной артериализации на русском языке:
-
Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы у пациента с критической ишемией нижних конечностей / А. В. Ерошенко, И. А. Ерошкин, Е. А. Зубова [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2021. – Т. 27, № 3. – С. 54-67. – DOI 10.33529/ANGIO2021317. – EDN NOJECZ.
-
Транскатетерная артериализация глубоких вен голени и стопы в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей без возможности реваскуляризации по артериям / А.В. Ерошенко и соавт. // Сосудистая хирургия в России: прошлое, настоящее и будущее. Диагностика и лечение хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (ХИУПК): Руководство. /Под ред. А.Ш. Ревишвили, А.В.Чупина – 2023 – М., 328 с.
