Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы при диабетической стопе и угрозе ампутации конечности

Что такое артериализация вен голени и стопы

Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы - метод восстановления кровоснабжения стопы для тех случаев, когда привычные операции на артериях не помогают или невозможны.

Чтобы объяснить, для кого он, нужно два слова об устройстве артерий ноги. Они устроены как река с притоками: крупный сосуд идёт от паха вниз, на голени делится на три ветви, на стопе расходится на мелкие. Нижняя часть этой системы - артерии голени и стопы - называется дистальным руслом.

Классическая сосудистая операция - шунтирование: в обход закрытого участка пришивают протез или собственную вену пациента. Но пришить его нужно к проходимой артерии ниже закупорки. Если внизу всё закрыто, пришивать не к чему. Эндоваскулярное вмешательство изнутри сосуда тоже может оказаться невыполнимым - когда мелкие артерии голени и стопы поражены кальцинозом настолько, что превращаются в каменные трубки без просвета. Такую картину называют «пустынная стопа» (в англоязычной литературе - desert foot): принимающего артериального русла на стопе нет.

рис. 1

Чаще всего это встречается у пациентов на заместительной почечной терапии - гемодиализе: при длительном диализе нарушается обмен кальция, и он откладывается в стенках артерий. Похожее происходит при длительно текущем сахарном диабете 1 типа, а также при системных заболеваниях и болезнях крови на фоне многолетнего приёма глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков (преднизолон, метипред, метотрексат, иматиниб и другие).

В чём суть метода

Кровоток переключают из артерии голени в рядом лежащую вену - полностью закрытым, малоинвазивным способом, без разреза. Клапаны вены, которые в норме не дают крови течь вниз, разрушают - и кровь идёт по вене в обратную сторону, к стопе.

После операции кровенаполнение стопы улучшается, она становится тёплой, и раны и некрозы получают шанс зажить - при правильно проводимом местном лечении.

рис. 2

Кому это может помочь

Эта операция - для тех, кому другое лечение не помогло; в медицинской литературе таких пациентов называют «no option» - «без вариантов». Она может потребоваться:

• когда пациенту с угрозой ампутации отказывают в сосудистой операции из-за крайне тяжёлого поражения сосудов;
• когда вмешательство на артериях ноги уже было, но добиться хорошего кровоснабжения стопы не удалось: раны не заживают, ткани на стопе снова чернеют.

Интерес к методике в мире связан с появлением специальной системы LimFlow (в России недоступна), однако операция выполнима и теми инструментами, которые есть в России.

Этапы операции

1. Ангиография артерий и попытка реканализации собственных артерий голени и стопы - важный этап, который подтверждает, что артериализация действительно нужна. Иногда операции в неспециализированных центрах проводятся в условиях дефицита инструментов, и специальные методики и оборудование позволяют восстановить кровоток по артериям - без артериализации.

2. Создание соустья между артерией и веной (артериовенозной фистулы) и установка саморасширяемого стент-графта в область соустья - самый сложный этап. Проводится разными методиками, в зависимости от опыта оператора и наличия инструментов. Для пункции вены, как правило, используется ультразвуковое наведение; чаще всего используются задние большеберцовые вена и артерия.

   

   рис. 3

   

   рис. 4

3. Проводниковая реканализация вен голени и стопы - обход всех клапанов стопы. Крайне важна реканализация вен стопы до венозной дуги стопы; для этого может использоваться отдельный доступ со стороны стопы.

   

   рис. 5

4. Разрушение венозных клапанов на всём протяжении артериализированной вены и закрытие коммуникантных вен с помощью дополнительных стент-графтов - проводится режущими или обычными баллонными катетерами, а также специальным вальвулотомом, который вводится через интродьюсер по проводнику. Завершается операция закрытием артериального доступа.

Что происходит после операции

• После артериализации закономерно возникает отёк тканей стопы. Может потребоваться лёгкая эластическая компрессия - она сдавливает поверхностные вены голени и стопы, уменьшает проявления относительной венозной недостаточности и ускоряет кровоток по венам.
• Происходит временное ухудшение питания тканей за счёт перестройки кровотока (тромбозов венул и артериол) - это учитывается при планировании лечения и закрытия ран на стопе.
• Назначается расширенный режим антитромботической терапии с антикоагулянтами по схеме лечения венозного тромбоза - для предотвращения тромбообразования в венозном русле.

Опыт команды

Методику полностью эндоваскулярной артериализации вен голени и стопы - рутинным эндоваскулярным инструментарием, с подготовкой пациента до операции и ведением после сосудистого этапа - в России разработала и развивает команда КИНК; результаты опубликованы в научной печати. Пациента ведут по полному маршруту: от решения, нужна ли артериализация вообще, до заживления ран после неё. Для консультации по оперативному лечению напишите нам - как связаться, указано на сайте.

Научные работы по теме

• Эндоваскулярная артериализация глубоких вен голени и стопы у пациента с критической ишемией нижних конечностей / А. В. Ерошенко, И. А. Ерошкин, Е. А. Зубова [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2021. - Т. 27, № 3. - С. 54-67. - DOI 10.33529/ANGIO2021317.
• Транскатетерная артериализация глубоких вен голени и стопы в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей без возможности реваскуляризации по артериям / А. В. Ерошенко и соавт. // Сосудистая хирургия в России: прошлое, настоящее и будущее. Диагностика и лечение хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (ХИУПК): Руководство / под ред. А. Ш. Ревишвили, А. В. Чупина. - М., 2023. - 328 с.