Лечение гангрены: современные подходы и технологии
Вам сказали «гангрена» и предложили ампутацию?
Гангрена - это омертвевшие ткани. Слово звучит как приговор, но само по себе оно не говорит, придётся ли терять ногу. Это решают три вещи: сколько тканей погибло, есть ли инфекция и доходит ли до стопы кровь.
Главное: пока кровь не доходит до раны, она не заживёт ничем - ни мазями, ни антибиотиками, ни перевязками. Поэтому первый вопрос не «чем лечить рану», а «можно ли вернуть кровоток». Ответ на него дают осмотр и снимки артерий, а не возраст пациента.
Если нога быстро чернеет, поднялась температура или покраснение идёт вверх - не ждите ответа в переписке, вызывайте скорую. Влажная гангрена распространяется быстро, и здесь счёт идёт на часы.
Что сделать сейчас
- Подготовьте то, что уже есть на руках Список ниже. Специально досдавать обследования заранее не нужно - чего не хватает, скажет врач.
- Напишите нам в МАКС Опишите ситуацию: что с ногой, что уже сказали врачи, какой возраст и какие болезни. Подскажем, есть ли смысл ехать и что подготовить к консультации.
- Приходите на очную консультацию Врач осмотрит пациента, изучит документы и скажет, можно ли вернуть кровоток и что это даст. Консультация ни к чему не обязывает: её задача - понять, что поможет именно этому пациенту.
Что подготовить
- выписки из больниц и заключения врачей - хотя бы последние;
- УЗИ артерий ног (дуплексное сканирование), КТ- или МР-ангиографию, если их делали;
- свежие анализы: кровь, креатинин, сахар, гликированный гемоглобин;
- список лекарств с дозами - проще всего сфотографировать упаковки;
- фотографии раны или почерневшего участка;
- глюкометр и дневник сахара, если есть диабет.
Через сайт документы отправлять не нужно, и сведения о здоровье мы через сайт не принимаем. В переписке подскажем, что и как передать врачу.
Что значит «гангрена» для семьи
В медицинских документах чаще пишут не «гангрена», а «некроз» - и указывают, каких тканей и сколько. Это точнее: важно не название, а объём поражения.
По виду гангрену делят на две формы. Сухая - когда омертвевшие ткани сухие и не инфицированы, они как бы мумифицируются и могут оставаться такими долго. Влажная - когда в них попадает инфекция: появляется отёк, зловонный запах, участок быстро растёт. Влажная гангрена требует неотложных действий, сухая обычно даёт время подумать и подготовиться.
Отдельно выделяют газовую гангрену - разновидность влажной, вызванную анаэробными бактериями: в тканях образуются пузырьки газа, видные на снимках. Она течёт быстрее всего и может привести к заражению крови.
Чаще всего встречаются переходные формы. Поэтому тактику определяют не по одному слову в диагнозе, а по объёму поражения, признакам общего воспаления и сопутствующим болезням.
Почему без кровотока рана не заживёт
Ткани живут, пока к ним приходит кровь: с ней приходят кислород, питание, клетки, которые борются с инфекцией, и лекарства, которые вы принимаете. Если артерия закрыта, до стопы всё это не доходит.
Отсюда вывод, который часто оказывается неожиданным: перевязки, мази и антибиотики при закрытых артериях почти не работают. Не потому, что их делают плохо, а потому, что лекарству нужно доехать до раны. Пока кровоток не восстановлен, курсы лечения уходят в песок, а ткани продолжают погибать.
Поэтому и «капельницы два раза в год», и ожидание «пока подлечим сердце» при гангрене работают против пациента: время тратится, а условие заживления не выполнено.
Что мы делаем
Сначала оцениваем артерии
Смотрим, где закрыт сосуд и какая артерия питает именно тот участок стопы, где рана. От этого зависит, есть ли смысл в операции и какой она будет. Шанс сохранить ногу называем словами, а не «посмотрим», и говорим о нём до лечения.
Возвращаем кровь к ране
Чаще всего - через прокол, без большого разреза. В сложных случаях применяем баллоны с лекарственным покрытием, атерэктомию, тромбэктомию Rotarex, карбоксиангиографию при больных почках, а при закрытых артериях стопы - артериализацию вен голени и стопы.
Лечим саму рану
Омертвевшие ткани нужно убрать, а рану - вести дальше: хирургическая обработка, разгрузка стопы, при необходимости кожная пластика. Этим занимается специалист по ранам, а не «хирург в порядке очереди».
Занимаемся сердцем и сахаром
Критическая ишемия почти не бывает одна: рядом идут болезни сердца, диабет, почки. Кардиолог в маршруте с самого начала, а не «после выписки».
Не исчезаем после операции
Операция не финал. Рана, сердце, контроль и один контакт, куда писать. Порядок наблюдения обсуждаем на консультации.
Частые вопросы
Сказали, что надо срочно ампутировать. Можно подождать и проверить артерии?
Это зависит от формы. При влажной гангрене с общим воспалением, высокой температурой и быстро растущим покраснением ждать нельзя - это неотложная ситуация, и здесь врачи в больнице правы. При сухой гангрене без инфекции время на проверку артерий обычно есть. Разницу видит врач при осмотре, поэтому и стоит показаться до того, как согласие на высокую ампутацию подписано.
Почернел один палец. Это уже гангрена и ногу отнимут?
Почерневший палец - это некроз, и он действительно говорит, что до этого места не доходит кровь. Но уровень потери тканей и уровень ампутации - разные вещи. Если кровоток удаётся вернуть, дело часто ограничивается стопой, а опора на ногу сохраняется. Если не возвращать ничего, участок обычно растёт.
Пациенту 85 лет. В таком возрасте оперируют?
Возраст сам по себе не является противопоказанием и не входит в основания для первичной ампутации в международных рекомендациях. Оценивают другое: сердце, почки, способность ходить до болезни, объём раны. Мы называем риск трёх вариантов сразу - сделать, ампутировать и не делать ничего, - и решение принимается вместе с семьёй.
Можно лечиться по полису ОМС?
Часто можно, в том числе у нашей команды: часть пациентов мы лечим по ОМС на базе стационара АО «Медицина». Если задача укладывается в ОМС и нога может подождать, мы скажем, что платить не нужно. Платный путь имеет смысл, когда нужно больше расходных материалов, чем покрывает тариф; нужны технологии вне базовой программы ОМС; оперировать нужно срочно; вмешательство на сердце и на ноге нужно в одну госпитализацию.
Сколько стоит лечение?
Из чего складывается сумма, показано на странице «Цены». Точную сумму врач называет после осмотра и до госпитализации, а не по ходу лечения.
Плохо работают почки. Контраст ведь нельзя?
Обычный йодный контраст при больных почках действительно опасен. В таких случаях мы применяем углекислый газ - карбоксиангиографию - прямо во время операции, а перед ней стараемся улучшить работу почек лекарствами.
