Эндоваскулярное вмешательство или шунтирование - что выбрать?

При гангрене нижних конечностей или при синдроме диабетической стопы, как правило, первопричиной является не сама рана на стопе, а недостаточное питание тканей, связанное с критическим снижением притока артериальной крови.

Связано это чаще всего с сужением или полным закрытием просвета магистральных сосудов бедра и голени из-за из выраженного атеросклеротического поражения. При нарушении проходимости артерий в сердце или головном мозге происходит быстрая гибель тканей, называмая инфаркт (инфаркт миокарда, инсульт головного мозга); в случае прекращения кровотока по нижним конечностям из-за того, что функциональная нагрузка в организме на них относительно меньше, процессы происходят замедленно и некроз может развиваться в течении более длительного периода времени – недель и месяцев.

Боль в икроножных мышцах при ходьбе - признак нарушенного артериального кровотока у пациентов без сахарного диабета

Не всякое нарушение кровотока по артериям нижних конечностей при атеросклерозе носит критический характер. Гемодинамически значимое поражение артерий может вызывать перемежающуюся хромоту (боль в конечности при ходьбе), ну а в тех ситуациях, когда возникает критическая ишемия нижних конечностей (боль в конечности в покое без нагрузки или образование некрозов и незаживающих ран) – перед пациентом и врачом стоит задача по воссстановлению артериального кровотока.

Принципиально возможно 2 пути – открытая шунтирующая операция для создания обходного пути (шунта) и эндоваскулярная операция – баллонная ангиопластика и стентирование пораженного участка артерии.

Шунтирующие операции являются наиболее распространенным и более традиционным для России способом восстановления кровотока, выполняются сосудистыми хирургами под наркозом или эпидуральной анестезией. Этому виду вмешательства присущи все особенности и недостатки обычной хирургической операции – риски, связанные с наркозом и обезболиванием, возможность общехирургических осложнений, связанных в наличием разреза и раны (нагноение раны, лимфорея, расхождение швов, несостоятельность сосудистого анастомоза, необходимость перевязок и длительного нахождения в стационаре). Средний срок работы шунтов –  несколько лет, в большинстве случаев – около 3 лет. Кроме того, при закрытии шунта выполнение повтороного вмешательства является технически сложным и иногда невозможным из-за рубцового процесса в тканях вблизи артерий.

Общая схема  операции бедренно-подколенного шунтирования

Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии (инфарктов миокарда и сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д.) может явиться противопоказанием для выполнения обычной хирургической операции.

Эндоваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей) является относительно новым способом восстановления кровотока в нижних конечностях и требует определенного опыта проведения подобных процедур и специализированного одноразового инструментария. Это вмешательство проводится без разрезов через один прокол, не требует общего обезболивания, в послеоперационном периоде не требует длительного восстановления и перевязок, назначения антибиотиков и может выполняться у пожилых пациентов даже при наличии тяжелых общих заболеваний. Эндоваскулярные вмешательства могут выполняться повторно столько раз, сколько это необходимо. Ограничением к проведению вмешательств подобного типа со стороны пациента может быть аллергическая реакция на йод и йодсодержащие контрастные вещества, невозможность нахождения в горизонтальном положении на период вмешательства, невозможность приема препаратов, препятствующих образованию тромбов (двойной антиагрегантной терапии) и наличие выраженной психопатологии или энцефалопатии с потерей способности к самообслуживанию; организационно предпринимать рентгенэндоваскулярные вмешательства не рекомендуется при отсутствии всей линейки необходимого инструментария для периферических вмешательств, недостаточного опыта специалиста в этой области и отсутствии хирургической поддержки со стороны сосудистой хирургии (в случае возникновения осложнений).

Эндоваскулярное вмешательство - операция через один прокол в сосуде

Стоимость баллонной ангиопластики и стентирования также зависит от использованной технологии восстановления кровотока.

Что касается результатов эндоваскулярных вмешательств на артериях бедренно-поколенного сегмента (бедренной и подколенной артериях), то отдаленные результаты (1-3-5 лет) процедур по проходимости артерий сопоставимы, однако относительно низкие риски эндоваскулярных процедур позволяют говорить о том, что они являются предпочтительными при отсутствии противопоказаний к ним. Европейские и Российские рекомендации научных обществ по лечению заболеваний артерий нижних конечностей рекомендуют рентгенэндоваскулярные процедуры как метод выбора (лучший метод, с которого нужно начинать) при окклюзионных и стенотических поражениях артерий нижних конечностей; рекомендации американского общества сердечно-сосудистых хирургов (более старые и консервативные) рекомендуют выполнять эндоваскулярные вмешательства при наличии противопоказаний к открытым шунтирующим вмешательствам.

Внешний вид нитинолового саморасширяемого стента для артерий нижних конечностей

Результаты шунтирующих процедур на артериях голени и стопы могли бы быть сопоставимы, однако маленький диаметр артерий голени и стопы (2-3 мм) создает значимые трудности и требует микрохирургической техники при наложении анастомозов шунта; данная методика применима в руках очень редких специалистов по сосудистой хирургии. Кроме того, поражение артерий стопы и голени чаще всего (90% случаев) встречается у пациентов с сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы, у которых на стопе артерии резко сужены и часто полностью закрыты таким образом, что в абсолютном большинстве ситуаций дистальный конец шунта некуда накладывать. С другой стороны у таких пациентов имеется в анамнезе другая патология, которая либо создает высокие риски для открытой хирургической операции или делает ее невыполнимой. Процессы заживления при сахарном диабете также резко замедлены и вероятность нагноения раны также высока.

Со временем баллонная ангиопластика и стентирование стали золотым стандартом при проведении процедур восстановления кровотока у пациентов критической ишемией нижних конечностей, с синдромом диабетической стопы и гангреной.

При принятии решения в каждой конкретной ситуации возможны различные решения и наиболее оптимальное решение для восставновлния кровотока в нижних конечностях с точки зрения специалистов после обсуждения предлагается пациенту. Возможно также выполнение комбинированных операций – шунтирования с эндоваскулярным восстановлением артерий голени и стопы.