Спасение от ампутации: подкаст с сосудистым хирургом

Нейрохирург Алексей Кащеев в подкасте «Ординаторская» расспрашивает сосудистого и эндоваскулярного хирурга Андрея Ерошенко о том, почему люди теряют ноги не от травм, что происходит с человеком после высокой ампутации и в каких случаях кровоток удаётся восстановить даже тогда, когда в выписке уже написано, что сосудистая операция невыполнима.

Разговор идёт обычными словами, без медицинского языка. Ниже - запись целиком и расшифровка: её можно прочитать глазами, найти нужное место поиском по странице или переслать родственнику.

О чём этот выпуск

Больше девяти из десяти ампутаций происходят не из-за травм. Причина другая: к тканям перестаёт поступать кровь, и без питания они начинают гибнуть. Так появляются раны, которые не заживают, чернеющие пальцы, гангрена. Чаще всего это случается при сахарном диабете, когда закрываются мелкие артерии голени и стопы.

Главная мысль разговора: ампутация иногда действительно необходима, но до необратимого шага важно понять, проведено ли полноценное обследование сосудов и исчерпаны ли возможности восстановления кровотока. Это и есть тот вопрос, который стоит задать врачу.

Выпуск будет понятен пациентам и их близким. Врачам он тоже пригодится - там есть часть про то, почему вмешательство на артериях голени длится не час, а три-четыре, и почему в половине случаев в регионах его не удаётся довести до конца.

Главы выпуска

Таймкоды соответствуют аудиофайлу.

• 00:01 - Почему потеря даже пальца - это не только про ходьбу
• 04:00 - Главная причина ампутаций: это не травма
• 05:22 - Диабетическая стопа - часть критической ишемии, а не отдельная болезнь
• 05:40 - Сколько ампутаций в России и почему точных цифр никто не знает
• 08:03 - Почему одного хирурга здесь недостаточно
• 10:28 - Что происходит с человеком после «жизнеспасающей» ампутации
• 12:26 - Почему люди соглашаются на ампутацию
• 13:23 - Случай: невролог привёз пациента с гангреной под ботинком
• 15:47 - Что такое настоящий центр спасения конечности
• 18:47 - Цифры по регионам: на 20 % выше, чем в Росстате
• 21:02 - Чего ампутация стоит семье
• 22:57 - Портрет пациента, которому угрожает ампутация
• 24:15 - Как всё начинается: неудачно подстриженный ноготь
• 25:00 - Правило половины стопы
• 25:36 - Три документа для дистанционной оценки
• 26:55 - Почему операция на артериях ноги длится два-четыре часа
• 29:41 - «Сосудистая операция невыполнима» - почему это не приговор
• 31:10 - Открытая, эндоваскулярная и гибридная хирургия: где чья зона
• 32:54 - Личная статистика: сколько операций в год
• 34:11 - Самый сложный пациент - сегодня утром
• 36:15 - Когда помочь уже нельзя: что чувствует хирург
• 38:05 - Снизить уровень ампутации - тоже результат
• 39:09 - Три составляющие хорошего результата
• 40:18 - Контраст, углекислый газ и почки
• 44:04 - Родственник как часть лечебной команды
• 45:38 - Главный вопрос, если предложили ампутацию

Коротко: что говорит врач

Почему человек теряет ногу, если не было травмы?

Потому что нарушается артериальный кровоток. Когда крови к тканям приходит критически мало, они не могут поддерживать жизнеспособность: появляются раны, ткани чернеют, присоединяется гнойный процесс. Чаще всего так происходит при сахарном диабете, когда закрываются мелкие артерии голени и стопы.

Диабетическая стопа и критическая ишемия - это одно и то же?

Диабетическая стопа - это часть критической ишемии нижней конечности. Критическая ишемия - более общее название: поражение, при котором тканям не хватает питания. Поэтому разделять их и лечить порознь неправильно.

С чего чаще всего всё начинается?

С мелочи. Человек неаккуратно подстриг ноготь - возникает панариций. Хирург его вскрывает, рана не заживает, процесс идёт дальше, палец чернеет. И уже в отделении хирургии человек слышит, что нужна ампутация.

Как понять, что ногу ещё можно сохранить?

Борьба за ногу - это борьба за опорную функцию стопы. Считается, что если сохранима больше половины стопы, то ногу, как правило, сохранить можно. Если поражено больше половины, опорная функция теряется независимо от того, восстановлен кровоток или нет. Поэтому лучшие результаты - у тех, кто пришёл при первых проявлениях.

Что означает заключение «сосудистая операция невыполнима»?

Обычно оно означает, что у пациента не видно дистального русла - проходимых артерий на стопе, к которым можно пришить шунт. Для открытой операции это действительно тупик: шунт, пришитый к закрытой артерии, тромбируется. Но у эндоваскулярного вмешательства другие возможности: просвет артерии на стопе создаётся изнутри, через прокол. По словам Андрея Ерошенко, поражений, при которых дистальное русло нельзя открыть таким способом, нет.

Почему операция на артериях ноги длится два-четыре часа, а не час?

Потому что артерий много и они мелкие - один-три миллиметра. При диабете они вдобавок кальцинированы: материал закупорки бывает твёрдым, как камень. Пройти через него и провести инструменты сложно, работа идёт фактически на ощупь под рентген-контролем. Вмешательства на артериях сердца или сонных артериях обычно занимают около часа - здесь это не так.

Какие документы нужны, чтобы врач мог оценить ситуацию дистанционно?

Три: фотография раны, исследование сосудов (обычно достаточно ультразвукового дуплексного сканирования) и выписной эпикриз с перечнем сопутствующих заболеваний. Этого чаще всего хватает, чтобы понять, та это проблема или не та, и какое обследование нужно дальше.

От чего ещё зависит результат, кроме самой операции?

От трёх вещей сразу. Первое - кровоток нужно подвести именно к зоне поражения на стопе, а не «вообще в ногу»: если рана на пятке, а кровоток восстановлен к пальцам, она будет заживать дольше. Второе - лечение сопутствующих болезней: при отёках из-за сердечной недостаточности, при некомпенсированном диабете и при анемии рана не заживёт даже при хорошем кровотоке. Третье - рядом нужен человек, который поможет пожилому пациенту вовремя принимать лекарства и приезжать на осмотры.

Что спросить у врача, если предложили ампутацию?

Проведено ли полноценное обследование сосудов и исчерпаны ли возможности восстановления кровотока. Это главный вопрос. Ампутация иногда действительно необходима - но она необратима, и до неё стоит убедиться, что возможности сохранить ногу рассмотрены.

Что делать дальше

Если вы слушаете это из-за близкого человека или из-за себя, самое полезное, что можно сделать сейчас - собрать три документа, о которых говорится в выпуске: фотографию раны, результат ультразвукового исследования сосудов ноги и выписной эпикриз. С ними разговор с любым сосудистым хирургом будет предметным, а не приблизительным.

Если непонятно, куда двигаться дальше, напишите нам в мессенджер - мы отвечаем на вопросы и помогаем понять маршрут. Сведения о состоянии здоровья и медицинские документы через сайт мы не принимаем.

Если состояние ухудшается быстро - рана растёт за сутки-двое, поднялась температура, появился резкий отёк, покраснение расползается вверх по ноге или боль стала постоянной и не снимается, - не ждите ответа на письмо и обратитесь за неотложной помощью.

Что почитать по теме

Разборы на сайте, написанные тем же врачом:

• Гангрена нижних конечностей - приговор к ампутации или что-то можно сделать
• Синдром диабетической стопы: что это такое
• Оценка кровотока в ноге: от чего зависит шанс сохранить конечность
• Шунтирование или вмешательство через прокол: что выбирают
• Рана на ноге не заживает: 5 признаков ухудшения
• Обследование при синдроме диабетической стопы

Для врачей - Реваскуляризация при отсутствии дистального русла и раздел Стандарты лечения с полными текстами клинических рекомендаций.

Расшифровка выпуска

Расшифровка выполнена автоматически и вычитана вручную: восстановлена пунктуация, исправлена терминология, реплики распределены по говорящим. Публикуется с небольшими купюрами - сняты три реплики в сторону от темы разговора. Места купюр отмечены знаком […].

[00:01] Алексей КащеевС вами подкаст «Ординаторская» с Алексеем Кащеевым - место, где вы можете услышать, о чём говорят врачи. Сегодня у нас в гостях Андрей Ерошенко, сосудистый и эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук. Приветствую вас, Андрей.

Андрей ЕрошенкоЗдравствуйте, Алексей.

[00:20] Алексей КащеевЗдравствуйте. Если гуглить вашу фамилию, то сразу возникает всё, что касается спасения от ампутации. Когда я готовился к программе, я подумал о том, что ампутация - так сложилось - это вообще первая операция, на которой я был ещё студентом-первокурсником. Она произвела на меня, в общем, тягостное впечатление. Потому что мне кажется, что когда у человека даже по медицинским показаниям отрезают какую-то часть тела - это не только тяжёлый урон просто ходьбе, передвижению. В этом есть что-то морально тяжёлое для человека, который теряет, например, даже палец. Потому что это его палец. Это действительно так, или это у меня такая тонкая натура?

[01:05] Андрей ЕрошенкоВы знаете, абсолютно точно, я совершенно с вами согласен. Почему? У меня такая же была история в жизни, на самом деле, тоже на третьем курсе, в свои курсантские времена - я военный доктор исходно. Убирали завалы фундаментальной библиотеки, и там была часть книг, которая уже была не нужна библиотеке. Нам сказали: вы можете их взять себе, если они вам понравятся.

[01:23] Андрей ЕрошенкоИ почему-то так сложилось: там были тома медицинской энциклопедии - малой медицинской энциклопедии, большой, и так далее. А мне почему-то достались книги: книга про ампутации нижних конечностей и вообще про ампутацию, а вторая - книга про протезирование после ампутации. Они мне на тот момент показались очень актуальными, потому что там как раз были предметы - оперативная хирургия начиналась. И я их начал читать. И на тот момент действительно мне показалось, что это такие достаточно… Но с другой стороны, это очень травматичная и инвалидизирующая операция. И некоторый эмоциональный негатив к этому, наверное, ещё в то время сложился. И он не может не быть у любого человека.

[02:25] Андрей ЕрошенкоА другая история у меня была в жизни, она связана с тем, что тоже где-то на третьем-четвёртом курсе мы в качестве ассистентов помогали инвалидам: в День инвалидов возили их по разным мероприятиям, по концертам и так далее. И мы с моим однокурсником провели целый день вместе с инвалидом-колясочником, помогая ему передвигаться по квартире, заезжать в подъезд, выезжать из подъезда, преодолевать различные препятствия, переносили его. И даже для двух крепких ребят это была достаточно непростая задача - поднять человека, перенести. Вот эта история мне тоже очень сильно запомнилась.

[03:13] Андрей ЕрошенкоК чему я это рассказываю? К тому, что когда человек лишается ног - это, во-первых, очень тяжело эмоционально, но это тяжело и физически, и в бытовом плане. Это прямо большая проблема.

[03:24] Алексей КащеевОсобенно в России, где большие трудности с доступной средой для этих людей, к сожалению.

[03:30] Андрей ЕрошенкоДа, конечно. Если приехать в Европу или в Америку, мы видим специальные бордюры, приспособленные для колясок лестницы, подъёмники, лифты. У нас, конечно, всего этого нет - начиная с аэропорта уже проблема. Поэтому им приходится непросто в нашей стране до сих пор. Хотя какие-то усилия на эту тему, безусловно, предпринимаются, но они явно недостаточны.

[03:56] Алексей КащеевЕсли всё-таки говорить о нижних конечностях - если не иметь в виду травму, а именно хронические заболевания: почему человек чаще всего оказывается под угрозой лишиться ноги или её части?

[04:15] Андрей ЕрошенкоСамая главная причина - нетравматические ампутации. Есть ампутации травматические, связанные с тем, что человек, например, попадает в аварию или попадает, условно говоря, под трамвай.

[04:25] Алексей КащеевПовесть Булгакова, да.

[04:26] Андрей ЕрошенкоЕсть ещё группа нетравматических ампутаций - это наиболее распространённая категория, там больше девяноста процентов ампутаций это нетравматическая ампутация. Основная их причина - это нарушение питания тканей, нарушение артериального кровотока конечности. И когда этот кровоток нарушается критически, до такой степени, когда уже ткани не могут поддерживать свою жизнеспособность, без питания они начинают умирать. Они начинают чернеть, начинают на них развиваться раны, в том числе гнойный процесс. И постепенно это приводит к разрушению, прогрессированию, инфекционному процессу, в результате чего человек теряет ногу. Наиболее часто такие проблемы встречаются при сахарном диабете, когда страдают мелкие артерии голени, стопы: они закрываются, и всё это приводит к высокой ампутации ноги.

[05:22] Алексей КащеевВсё-таки получается, что диабетическая стопа встречается чаще, чем критическая ишемия из-за артериальной недостаточности?

[05:29] Андрей ЕрошенкоЯ бы не стал так разделять, потому что диабетическая стопа - это часть критической ишемии. То есть поражение, которое называется «диабетическая стопа», по причине нарушения питания ткани - это и есть в том числе критическая ишемия нижней конечности. Это более общее название.

[05:45] Алексей КащеевЯ понимаю, что у нас трудности со статистикой в стране, но всё-таки: сколько у нас людей живут с критической ишемией нижней конечности и сколько из них вынуждены быть оперированы? Приблизительно. Или международная статистика, может быть, которая более…

[06:02] Андрей ЕрошенкоПринято измерять данный показатель в количестве ампутаций на сто тысяч населения. И в европейских странах, в США, в большинстве стран в среднем этот показатель составляет семь-восемь. Это хороший показатель. Ну, до двадцати ампутаций на сто тысяч населения.

[06:26] Андрей ЕрошенкоВ нашей стране точных данных нет на эту тему. Почему? Потому что сбор таких данных требует определённых усилий - казалось бы, незначительных, но изменение статистической карты требует определённых организационных действий. Сбор этих данных отдельными специалистами и обществом сосудистых хирургов в том числе предпринимался - попытки собрать эти данные по принципу «кто пришлёт». В результате не прислали семьдесят процентов отделений, куда были разосланы эти запросы.

[07:00] Алексей КащеевПочему? Они считают, что они сами с этим справятся, или почему они эти данные не дают?

[07:10] Андрей ЕрошенкоСложно сказать. Возможно, это вопрос менталитета. Потому что когда эти данные собираются в административно-приказном порядке, с обязательным наказанием - это одна эффективность. Когда эти данные просят прислать «кто пришлёт, ради доброй воли» - то эффективность этих мероприятий снижается. А для врачей, которые перегружены бумажной работой, естественно, подобные запросы очень сложно выполнимы, в том числе с точки зрения времени: это нужно все операционные журналы перешерстить, пересчитать, прислать. Это первая часть проблемы.

[07:41] Андрей ЕрошенкоВторая часть проблемы заключается в том, что если какая-то проблема возникает на государственном уровне, эту проблему надо решать тоже на государственном уровне, соответственно, с соответствующими затратами. Также на государственном уровне всегда возникает вопрос: а есть ли у нас на это деньги?

[08:03] Алексей Кащеев[…] Насколько я понимаю по вашему блогу, по вашему проекту КИНК - то есть «критическая ишемия нижней конечности», я так понимаю, это расшифровывается - это проблема, как и, например, проблема боли, которой занимаюсь я, очень междисциплинарная, мультиинституциональная. Всё-таки у нас развито сотрудничество между врачами разных специальностей? И кто всё-таки должен участвовать в лечении ишемии нижних конечностей, кто эти врачи по специальности? Там же у каждого своя роль, я так понимаю.

[08:48] Андрей ЕрошенкоКонечно. В принципе, слова «командный подход», «мультидисциплинарный подход» - это такой современный медицинский тренд. Он во всех областях, куда ни посмотри, все об этом говорят, и это нормально. Но с моей точки зрения, именно в лечении таких пациентов - с артериальной патологией нижней конечности, именно с угрозой ампутации - этот подход превращается не в тренд, не просто в какое-то желательное понятие, а в объективную необходимость.

[09:19] Андрей ЕрошенкоПотому что, как правило, проблема с ногой она не сама по себе. Как правило, с этими проблемами сталкиваются пациенты, у которых за спиной ещё очень много сердечно-сосудистой патологии. Это пациенты с диабетом, это пациенты с хронической сердечной недостаточностью, с проблемами с почками и так далее. А фактически такой пациент оказывается в руках хирурга. Я не говорю уже даже «сосудистого хирурга» - просто хирурга. Хирурга, который отрезает ногу, грубо говоря.

[09:52] Алексей КащеевЧаще всего ведь так, к сожалению.

[09:55] Андрей ЕрошенкоЕсли мы рассматриваем лечение такого пациента в контексте одного специалиста-хирурга, то это должен быть хирург с огромной головой, который учился только на пятёрки в институте и знает всё. Если с ним не окажется рядом эндокринолога, кардиолога, хорошего нефролога и сосудистого хирурга где-нибудь на телефоне - то, естественно, этого всего нет. И хирург сталкивается с таким пациентом, и самое простое, что он может ему сделать, - это ампутация.

[10:28] Андрей ЕрошенкоВот одна операция - и человек вроде как здоров. Ну, жив условно. «Сейчас мы вам отрежем ногу, у вас проблем не будет, вы дальше будете жить». Но по факту, если мы посмотрим на выживаемость таких пациентов после ампутации - есть публикации на эту тему, всякие обзоры, и отечественные, и иностранные, об этом уже много переговорено - то средняя летальность при высоких ампутациях, об этом мало кто говорит, от тридцати до пятидесяти процентов.

[11:00] Андрей ЕрошенкоТо есть от тридцати до пятидесяти процентов пациентов умирает либо во время ампутации, либо в первый год после выполнения высокой ампутации нижних конечностей. От чего они умирают? Они умирают от прогрессирования, как правило, сопутствующих заболеваний. Они умирают от инфарктов, они умирают от инсультов, они умирают от тромбоэмболии лёгочной артерии, они умирают в том числе от сепсиса, от прогрессирования почечной патологии.

[11:31] Андрей ЕрошенкоИ, естественно, они умирают в какое-то короткое время - там год или два. В течение двух лет умирают девяносто процентов пациентов. Просто когда ты работаешь условным общим хирургом, ты просто не видишь эту смерть - она наступает потом, отдалённо. Я когда разговариваю об этом с общими хирургами, они не понимают, они говорят: «Мы же выписали пациента, всё в порядке». А по факту потом этому пациенту не добраться до поликлиники, к нему придёт доктор-терапевт, он ему выпишет таблетки - эти пациенты умирают по домам.

[12:01] Андрей ЕрошенкоИ хирурги иногда искренне не понимают: они вроде как выполняют жизнеспасающую операцию и думают, что дальше у пациента всё хорошо. И они именно с этой позиции общаются с пациентами, рассказывая им, что вот есть путь органосохраняющий - он очень сложный, «может сработает, а может быть и нет», а есть вот лёгкий путь - ампутация. Естественно, пациент на это соглашается, не представляя, что его ждёт.

[12:26] Алексей КащеевА что, действительно люди легко соглашаются на ампутацию?

[12:32] Андрей ЕрошенкоБывают разные ситуации. Бывают ситуации, когда конечность действительно неспасаема: человек, который за собой не следит, иногда без определённого места жительства, приезжает в приёмное отделение действительно с сепсисом - ему необходимо делать ампутацию, другого способа нет. Это одна ситуация. А бывают ситуации, условно, не такие срочные, когда ему не нужно делать ампутацию в течение дня, двух или недели. И вот именно о таких ситуациях мы ведём речь.

[12:53] Андрей ЕрошенкоИ, естественно, перед человеком встаёт выбор. И какое решение человек примет - зависит от врача: как он ему донесёт проблему, объяснит ему эту проблему. Соответственно, как врач её понимает, так он и доносит. Пациент рассуждает: вот врач, у него есть диплом, он квалифицированный специалист, он производит впечатление опытного человека, ему сорок-пятьдесят лет, вроде как у него есть опыт, я у него не первый, он мне говорит свою позицию - ну наверное, он прав. Соответственно, он соглашается.

[13:23] Алексей КащеевВрачи вообще достаточно хорошо информированы о проблеме ишемии нижней конечности? Почему я говорю - у меня был такой смешной случай. Один раз ко мне в одной клинике привёл невролог, весьма уже такого возраста, в общем, опытный человек, не студент. Точнее, он сказал, что «у меня есть пациент, шейная миелопатия, сдавление спинного мозга, и из-за этого у него значит боль». Приехал, он не ходит, там наверное нужно делать операцию на шее, можете посмотреть? Я говорю: конечно.

[14:08] Алексей КащеевЗаводят пациента - его родственники на коляске, пациент, врач сам, в прошлом уже очень пожилой человек, бывший дерматолог. Действительно, он не ходит, у него действительно есть миелопатия на МРТ. Но его жалоба - это боль в ноге. Я говорю: ну давайте посмотрим ногу. Снимаю ботинок - а там гангрена. Я говорю: а что вы не сказали, что у вас гангрена? Он говорит: как не сказал, я сказал этому доктору. Я говорю: вы ему точно сказали? Он говорит: ну я сказал, что у меня там есть проблемы с диабетом, но он же сказал, что у всех проблемы с диабетом. «Я вообще-то приехал из клиники, у меня через три дня ампутация должна быть, просто мне посоветовали насчёт шеи обратиться».

[15:05] Алексей КащеевТо есть мысль невролога о том, что нога может болеть не только от дискогенных поражений, она туда не распространяется. И всё-таки: как этим специалистам - сосудистый хирург, гнойный хирург, эндокринолог, терапевт, дерматолог - это какие-то внеинституциональные связи? То есть есть какие-то учреждения, где эти люди сидят, не знаю, в одном отделении, в соседних кабинетах, и вот они разруливают такого пациента, чтобы он не столкнулся с такой сложной ситуацией? Или это просто на уровне личных связей: то есть к вам приходит пациент с запущенным диабетом, вы делаете ему свой этап, даёте мобильный телефон эндокринолога, эндокринолог его лечит, даёт мобильный телефон кого-то ещё? Вот как это выглядит?

[15:47] Андрей ЕрошенкоЗнаете, любая проблема - это понятно, в любой специальности - лучше всего решается в учреждении, которое специализированно заточено под решение этой проблемы. Например, неврология - там лучше всего лечат проблемы с нервной системой. Сердечно-сосудистая хирургия - там понятно, что лучше всего разбираются с сердцем и сосудами. И естественно, по теме сохранения конечности тоже есть попытки создания специализированных центров. У нас в стране тоже есть центры, которые занимаются спасением конечностей.

[16:36] Андрей ЕрошенкоНо проблема состоит в том, что эти центры создаются по остаточному принципу. Есть больница, где есть отделение сосудистой хирургии и гнойной хирургии - давайте мы это назовём центром спасения конечности. Как бы это новая структура, звучит красиво. Ну давайте они вот будут работать так. Как бы они работают - они работают точно так же, как раньше работали.

[17:04] Андрей ЕрошенкоПроблема в том, что создание действительно специализированного центра - а на эту тему есть зарубежный опыт - требует немножечко других подходов, не обычных, рутинных, вот тех, к которым мы привыкли. Других взаимодействий даже отделений, своих специализированных алгоритмов, которые не везде применяются. В большинстве центров они не применяются - в большинстве центров, которые так называются.

[17:42] Алексей КащеевТо есть у нас нет, условно говоря, клиники критической ишемии нижней конечности?

[17:50] Андрей ЕрошенкоУсловно говоря, нет. Потому что так сложилось. В то время как за рубежом, в Европе, есть специализированные центры, которые заточены только под эту проблему, и они с этой проблемой разбираются лучше всего. В них концентрируются именно такие пациенты, и от этого зависят результаты лечения.

[18:13] Андрей ЕрошенкоВторая проблема нашей медицины в том, что у нас не анализируются результаты. Мы их даже не знаем. В то время как за рубежом эти результаты по каждому хирургу отслеживаются. И можно говорить, что мы центр, только тогда, когда мы имеем те результаты, которые сопоставимы с результатами других центров - например, европейских или американских. Тогда, по моему мнению, можно так говорить: что мы действительно лечим эту проблему, мы эффективно её лечим.

[18:47] Андрей ЕрошенкоМы ещё в самом начале с вами говорили про цифры. Про цифры я так и не ответил на этот вопрос - сколько у нас выполняется ампутаций. Пытались собрать эти цифры.

[19:03] Алексей КащеевКаким образом?

[19:06] Андрей ЕрошенкоЕсть доктора, которые поддерживают эту тему, эту идею, в разных регионах. И, например, в Ярославской области удалось собрать эти данные именно по историям болезни, где выполнена ампутация. И реально цифра оказалась такова… Есть у нас Росстат, который собирает данные о выполняемых операциях, там есть раздел «ампутации». И в этот раздел ампутации входит ампутация рук, ампутация ног, травматические, нетравматические - вместе, любые: что палец, что высокие ампутации голени, бедра, ампутации у детей, ампутации по поводу онкозаболеваний. То есть цифра такая размазанная, непонятная. Непонятно, что мы можем спасти, за счёт чего мы можем уменьшить, что мы можем улучшить.

[20:02] Андрей ЕрошенкоСобрали данные по Ярославской области, собрали данные - есть доктора в Челябинской области. И оказалось, что и в Ярославской, и в Челябинской области цифра реально выполняемых высоких ампутаций нижних конечностей выше на двадцать процентов, чем та недифференцированная цифра, которая идёт в Росстате.

[20:20] Андрей ЕрошенкоТо есть, короче говоря, мы тоже не знаем, но их явно больше. И если условно рассчитать число ампутаций на население каждого из регионов и в целом на население нашей страны - я говорил про цифру семь-восемь в Европе, в США - то в нашей стране это примерно пятьдесят пять, шестьдесят, шестьдесят пять ампутаций на сто тысяч населения. И такое впечатление, что у нас идёт постоянная война, где люди постоянно подрываются на минах и теряют ноги. В мирное время.

[21:02] Андрей ЕрошенкоИ это те люди, часть из которых умирает - мы не видим этих пациентов в структуре общей смертности. Они умирают от инфарктов и инсультов, фактически находясь дома. У них частота инфарктов и инсультов в десять раз выше - это доказано. А другая часть пациентов - это инвалиды-колясочники, которые лишаются работы, за которых мы все платим налоги, которым платят пенсию, которые нуждаются в уходе, которые имеют крайне низкий уровень жизни, о которых вынуждены заботиться родственники либо нанимать сиделку. И это большая социальная проблема - помимо той моральной составляющей, что человек становится инвалидом.

[21:45] Андрей ЕрошенкоОн становится проблемой для всех своих родственников, потому что они вынуждены о нём заботиться, они вынуждены ему искать какого-то человека, сиделку, которой надо соответственно платить зарплату. Нужны лекарства и так далее.

[22:05] Андрей ЕрошенкоИ если посчитать всё вместе, сложить… Часто ведь какой выбор? Есть долгий затратный путь для того, чтобы спасти ногу от ампутации - там лекарства, перемещение, лечение и так далее. А есть быстрый и вроде как бесплатный путь - ампутация.

[22:24] Алексей Кащеев[…]

[22:31] Андрей ЕрошенкоТем не менее человек, естественно, выбирает более лёгкий путь. Но если сложить все эти затраты - на сиделку, на протезирование и так далее - то стоимость выходит как минимум в миллион. Именно поэтому они предпочитают всё-таки спасать ноги от ампутации, чем тратиться потом на реабилитацию этого человека, на протезирование, на тренировку и так далее. Если он выживет.

[22:57] Алексей КащеевЕсли он выживет, опять же, да. Всё-таки как выглядит… Я понимаю, что вы принимаете много первичных пациентов, не только тех, кого к вам кто-то направил, - вы становитесь первым врачом на пути этого человека. Всё-таки как выглядит типичный российский пациент с этой проблемой? Я имею в виду клинически, социально - какой портрет этого пациента, который пришёл к вам впервые, и вы увидите, что это человек, угрожаемый по ампутации?

[23:25] Андрей ЕрошенкоДействительно, есть часть пациентов, которые приходят после неудачных попыток реваскуляризации - восстановления кровотока. Примерно пятьдесят процентов пациентов. Есть часть первичных пациентов. Типичный представитель - это, как правило, мужчина пятидесяти пяти - семидесяти-восьмидесяти лет, в этом интервале. Пациент, как правило, имеет сахарный диабет - примерно семьдесят процентов пациентов имеют сахарный диабет. Причём доля пациентов с сахарным диабетом возрастает, потому что просто доля диабета увеличивается, и соответственно количество пациентов с этой проблемой также возрастает. Как правило, пациент курильщик. Иногда он имеет в анамнезе перемежающуюся хромоту - то есть он отмечает боль в ногах при ходьбе, которая проходит во время отдыха.

[24:15] Андрей ЕрошенкоНа каком-то этапе жизни у пациента появляется рана на ноге. Травма: например, он стрижёт ногти, неаккуратно постриг ноготь - и возникает панариций. Он идёт к хирургу, хирург вскрывает панариций, рана не заживает, прогрессирует, палец чернеет. Приходит в отделение хирургии - ему говорят: вам надо делать ампутацию, если мы вам уберём палец, не заживёт.

[24:42] Андрей ЕрошенкоНо опять же бывают разные ситуации. Бывает, убирают палец - уже приходит с раной на ноге, рана не заживает, с гнойной раной. Бывает, просто приходит с чёрным пальцем. Бывает, приходит с начальными проявлениями. Бывает, когда приходит уже полностью почерневшая стопа.

[25:00] Андрей ЕрошенкоИ по сути дела борьба за ногу заключается в борьбе за стопу, за опорную функцию стопы. Считается, что если больше чем половина стопы сохранима, то в принципе эту ногу, как правило, можно сохранить. Если поражено более чем половина стопы, то, как правило, восстанавливаешь кровоток или не восстанавливаешь кровоток - опорная функция теряется. Поэтому лучшие результаты получаются у тех пациентов, которые приходят вовремя, при первых начальных проявлениях. И мы стараемся консультировать таких пациентов, стараемся даже дистанционно выражать какое-то мнение.

[25:36] Алексей КащеевВаша субспециальность относительно благоприятна для телемедицины, правильно? В принципе, во многих случаях вы можете просто увидеть через веб-камеру, и такая возможность есть?

[25:50] Андрей ЕрошенкоПравильно, консультировать - конечно. Как правило, мы просим пациентов прислать нам три вещи. Это фотография самой раны. Второе - исследование сосудов.

Алексей КащеевКакое именно? УЗИ?

Андрей ЕрошенкоКак правило, достаточно ультразвукового исследования, дуплексного сканирования. И третье - выписной эпикриз - такие пациенты, как правило, уже лежали где-то в больницах, и там перечислены все основные заболевания, которыми он болеет. И в большинстве случаев этого достаточно бывает, чтобы понять, по какому пути двигаться: та это проблема или не та, и какое примерно обследование необходимо, прежде чем приступить к лечению такого пациента.

[26:30] Алексей КащеевНасколько всё-таки - понятно, что все ситуации разные - но насколько велика сила реваскуляризирующих операций у таких пациентов? Скольким из них в вашей практике удаётся спасти опорность стопы, хотя бы избежать полной потери конечности?

[26:55] Андрей ЕрошенкоСмотрите. Есть вторая часть пациентов, я сказал, - это повторные вмешательства. Потому что попытки помочь таким пациентам, естественно, предпринимаются на базе многих учреждений. Сейчас у нас много сердечно-сосудистых центров, где есть ангиографические комплексы, закупают инструменты и пытаются выполнять такие вмешательства. Но для проведения именно вмешательства на артериях нижних конечностей нужен специализированный инструмент - раз. Нужны специальные навыки - два. Третье - это достаточно долгая и трудоёмкая процедура, со множеством особенностей.

[27:42] Андрей ЕрошенкоЭто не такие операции, как на артериях сердца. Это не такие операции, как, например, на сонных артериях, когда производится стентирование. По сути дела, большинство вмешательств на артериях сердца или на сонных артериях завершаются в течение часа.

[27:57] Алексей КащеевВы же делаете и эндоваскулярные, и открытые вмешательства?

[28:00] Андрей ЕрошенкоЯ именно эндоваскулярный хирург. Я предпочитаю всё-таки эндоваскулярные процедуры, но объясню, может быть, попозже, почему.

[28:09] Андрей ЕрошенкоКак правило, операции на артериях ног - это операции по два часа, по три часа, иногда по четыре. В моей практике была операция восемь с половиной часов. Мы делали под рентгеном, в защите, соответственно, с седацией, мы делали такое вмешательство. Почему это так долго? Потому что артерий много и они мелкого калибра. Это артерии, как правило, мелкого калибра: два миллиметра, один миллиметр, три миллиметра - вот такие сосуды. Второе - это сосуды кальцинированные. То есть на фоне диабета атеросклеротические бляшки, материал окклюзии приобретает твёрдость камня иногда. И очень сложно бывает пройти через него, провести инструменты, расширить, найти правильный путь - фактически вслепую, хоть и под рентген-контролем, но тем не менее на ощупь.

[29:07] Андрей ЕрошенкоИз-за вот этих многих особенностей, из-за трудоёмкости этих вмешательств достичь результата бывает очень-очень сложно. Именно поэтому не получается. Я разговаривал со своими коллегами, которые занимаются лечением ран, в разных регионах - в среднем пятьдесят процентов у них не получается делать таких процедур. Потому что нужно дойти по артериям до зоны поражения на стопе, именно подвести артериальный кровоток к самой ране, даже если она на пальце.

[29:41] Андрей ЕрошенкоПочему я считаю, что эндоваскулярные процедуры всё-таки имеют преимущества при таких проблемах? Потому что, как правило, критическая ишемия - в том числе диабетическая стопа - связана с поражением артерий голени и стопы в большей степени, наиболее часто. А это очень тонкие артерии. И пришить хорошо шунт к таким артериям крайне проблематично, крайне сложно - это особая микрохирургическая техника, которой не все владеют. Это раз. Во-вторых, очень часто бывает, что все артерии закрыты. Если к закрытой артерии пришить шунт, то он тромбируется, естественно.

[30:14] Андрей ЕрошенкоИ как правило, когда, например, сосудистый хирург видит такого пациента, у него нет дистального русла на стопе, он пишет заключение: «сосудистая операция невыполнима, показана ампутация». Гнойный хирург, видя такое заключение, идёт ампутирует - вроде как все формальности соблюдены. Но по факту, если мы говорим о проведении эндоваскулярного вмешательства, нет таких поражений, при которых нельзя открыть это дистальное русло. И фактически мы эндоваскулярным способом создаём просвет артерии на стопе.

[30:52] Алексей КащеевТо есть, если я правильно вас понял, условно говоря, открытая хирургия, микрохирургия сосудистая - она скорее для более высоких артерий, большего калибра: бедро, верхняя треть голени. А дальше это уже ваша зона?

[31:10] Андрей ЕрошенкоПреимущественно. Всё-таки открытая хирургия - это для поражения подвздошных артерий, бедренных артерий, общей бедренной артерии. Для артерий голени, для артерий стопы больше подходит, чаще используется эндоваскулярная хирургия. Возможности эндоваскулярной хирургии именно в открытии таких сосудов гораздо больше.

[31:35] Алексей КащеевЕсть же также гибридные операции, когда одновременно или с небольшим разрывом идут и открытые, и эндоваскулярные? Или такое сейчас мало применяется?

[31:42] Андрей ЕрошенкоТакие операции также проводятся, и это тоже одно из современных развивающихся направлений, достаточно модных. Но доля таких вмешательств не очень большая на самом деле - при всей концепции самой, доля таких операций ну пять процентов, максимум десять процентов от общего объёма. Это раз.

[32:02] Андрей ЕрошенкоВо-вторых, когда мы используем одновременно и малоинвазивный эндоваскулярный метод, и открытый метод, часто сталкиваемся с тем, что количество осложнений может увеличиваться - тех осложнений, которые свойственны открытой хирургии. То есть это лимфорея, нагноение послеоперационных швов на фоне, например, декомпенсированного диабета. Как правило, такие пациенты в недостаточной компенсации сопутствующих заболеваний, пациенты, которые имеют инфаркты, инсульты, в том числе интраоперационные. То есть открытые операции требуют всё-таки более тщательного анестезиологического обеспечения, более глубокой седации, и соответственно инфекционные осложнения тоже никто не отменял.

[32:47] Андрей ЕрошенкоПоэтому с моей точки зрения, пока что наиболее применимо и наибольшими возможностями обладает всё-таки эндоваскулярное вмешательство при критической ишемии. И большинство поражений - девяносто процентов поражений - можно сделать с помощью эндоваскулярных процедур.

[33:08] Алексей КащеевЕсли взять всё-таки ваш личный опыт: сколько вы делаете примерно реваскуляризирующих операций в год?

[33:14] Андрей ЕрошенкоЭндоваскулярных - в среднем это двести, двести пятьдесят реваскуляризаций.

[33:20] Алексей КащеевСколько из них позволяет спасти конечность или во всяком случае уменьшить объём ампутации, сохранить пальцы, стопу?

[33:25] Андрей ЕрошенкоМы, естественно, анализируем наши результаты, отслеживаем отдалённые результаты. И вот по нашим наблюдениям, девяносто два процента наблюдений - люди остаются с ногами. Это анализ исходов за три года: девяносто три процента ног остаётся на месте. Это те люди, у кого она была бы непременно ампутирована, если бы не весь комплекс. Конечно, по показаниям: такие операции не проводятся профилактически, превентивно, они проводятся именно в ситуации, когда конечности угрожает ампутация.

[34:00] Андрей ЕрошенкоДевяносто два процента - это опыт, сопоставимый с европейским опытом, с американским в том числе.

[34:07] Алексей КащеевМне кажется, что у каждого оперирующего активного хирурга есть такой самый ужасный, тяжёлый, сложный пациент, который у него был. У вас был такой пациент?

[34:17] Андрей ЕрошенкоДа. Кошмар хирурга, который занимается такой хирургией. Я вам больше скажу: такие пациенты регулярно случаются. Такую пациентку я выписал сегодня утром.

[34:33] Андрей ЕрошенкоБыло очень сложно. Почему? Потому что пациентке месяц назад случилось желудочно-кишечное кровотечение, она приехала в больницу с низким гемоглобином - сорок грамм на литр. Ей перелили четыре дозы крови, эритромассы, кое-как компенсировали. И она приехала на лечение с гемоглобином восемьдесят грамм на литр. Проблемы были на двух ногах. Помимо всей сопутствующей патологии - сахарного диабета, нарушения функции почек - пришлось делать одновременно две ноги на фоне такого достаточно низкого уровня гемоглобина, с рисками осложнений и кровотечения в зоны доступа в том числе. У неё была очень сложная анатомия.

[35:16] Андрей ЕрошенкоИ проблема в том, что уже после реваскуляризации у неё возникла необходимость в хирургической обработке ран. Потому что когда ткани находились без кровотока, они находились в замершем состоянии. Как только мы пустили кровоток - все эти токсины со стоп полетели в общий кровоток, и возникла интоксикация. Сейчас очень сложные условия в том плане, что очень сложно кому-то передать этого пациента. Мы столкнулись с организационными сложностями: пациент с низким гемоглобином, с признаками интоксикации после реваскуляризации. Плюс у неё на стопе флора, которая не чувствительна ни к одному антибиотику, в том числе к меропенему, к линезолиду.

[36:05] Андрей ЕрошенкоПоэтому опыт сегодняшнего утра показал всю сложность положения нашей медицины в том числе.

[36:15] Алексей КащеевЕсть такой феномен - некоторые психологи, например, считают, что это признак эмоционального выгорания врачей и хирургов в частности, некоторые врачи наоборот считают, что это нормальный признак профессионализма. В общем, то, что когда к тебе приходит пациент с запущенным состоянием… Ведь наверняка к вам приходят пациенты, которым вы не можете помочь, которых вы отправляете на ампутацию. Первичный человек пришёл, и вы уже видите, что да, такое бывает невозможно реализовать. Вы не испытываете раздражения к этим людям? Ведь ещё пару месяцев назад, если бы человек отнёсся более ответственно, пришёл бы - и можно было спасти.

[36:55] Андрей ЕрошенкоЯ испытываю сожаление по отношению к этим людям. Очень большое сожаление. И с одной стороны, мне хочется это сожаление в полной мере изложить родственникам - не в плане того, что я раздражён или чем-то недоволен, а в плане того, что могло бы быть по-другому, если бы было раньше.

[37:20] Андрей ЕрошенкоНо я думаю, что этим я могу переложить ответственность на этих родственников. Я не сделаю им лучше, они расстроятся, расстроится сам пациент, он впадёт в ещё более глубокую депрессию, в которой он находился до этого. И это ни к чему хорошему не приведёт. Поэтому, как правило, я говорю таким пациентам решение согласно своему опыту и рекомендую ампутацию или неампутацию.

[37:52] Андрей ЕрошенкоПонятно, что любой пациент хочет сохранить ногу, но просто всегда встаёт вопрос целесообразности на определённом этапе. Иногда риск процедуры превышает пользу.

[38:05] Андрей ЕрошенкоИ есть часть вмешательств, которые мы предпринимаем с целью снижения уровня ампутации. Такое тоже бывает, но это достаточно редко происходит. Например, пациенту угрожает ампутация бедра - путём реваскуляризации мы снижаем уровень ампутации до уровня голени. И такой пациент, во-первых, это менее травматичная операция, с меньшим риском осложнений и в том числе летального исхода. Во-вторых, человек, которому ампутирована голень, он более активен в жизни, он более легко протезируется, ему более легко встать на ногу. И наши коллеги - гнойные хирурги, Институт хирургии имени Вишневского в том числе - тоже на эту тему проводят различные обучающие мероприятия, говорят об этом, в том числе освещая статистику по данному вопросу.

[39:09] Алексей КащеевЯ могу представить, какие есть радостные моменты в вашей работе, потому что у вас результат как бы налицо: конечность достаточно быстро становится жизнеспособной, когда удачно удалось восстановить кровоток. А есть ли что-то тягостное в вашей работе? Я имею в виду, насколько велика роль каких-то фатальных событий - вы всё сделали правильно, но в итоге ничего не получилось на операции или после неё из-за того, что, предположим, человек что-то не соблюдает? Есть ли какие-то подводные камни в вашей профессии?

[39:45] Андрей ЕрошенкоДа, конечно, есть. Результаты на самом деле получаются не только из-за хорошо или замечательно сделанной операции. У хорошего результата всегда много составляющих.

[40:00] Андрей ЕрошенкоВо-первых, это полнота реваскуляризации, естественно. Если мы подводим кровоток… Например, если у человека рана на пятке, а мы подводим кровоток к пальцам - естественно, эта пятка дольше заживает. Пока кровоток от пальцев попадёт к пятке, пройдёт гораздо больше времени, за это время сосуды могут повторно закрыться на фоне сахарного диабета. Поэтому реваскуляризация зоны поражения на стопе - это один из основных принципов, которого мы придерживаемся и стараемся всеми возможными силами этого достичь. С учётом разной вариантной анатомии очень много сложностей: чем дальше от сердца, тем больше разных вариантов, в том числе и артерий стопы. Поэтому добраться туда с помощью разных специальных инструментов - это одна из основных задач во время операции.

[40:50] Андрей ЕрошенкоВторая задача во время операции - это сделать это всё как можно быстрее и с гораздо меньшим количеством контрастного вещества, которое мы используем. Потому что чем больше контраста мы вводим в организм, йодсодержащего, тем больше в том числе степень нефротоксичности. Некоторые операции можно сделать с минимальным количеством контраста - там тридцать миллилитров, сорок миллилитров контрастного вещества.

[41:12] Андрей ЕрошенкоЕсть всякие разные технологии. Например, мы вводим углекислый газ вместо классического рентген-контрастного вещества. Он не всасывается и растворяется в тканях. Есть специальные методики.

[41:26] Алексей КащеевЭто как дозировка? Раньше были такие сифоны, баллончик прокалывается - у тебя получается литр газировки.

[41:32] Андрей ЕрошенкоТо же самое. Углекислый газ в небольшом количестве вводится в сосудистое русло, растворяется в крови, выводится лёгкими. Но он позволяет получить изображение сосудов в тяжёлых ситуациях - например, когда у пациента почечная недостаточность. Есть всякие разные технологии: срезание атеросклеротических бляшек изнутри сосуда, убирание тромбов. Такие технологии более дорогостоящие, естественно, они менее распространены. Но в тех ситуациях, когда они необходимы, они есть, мы их используем.

[42:02] Андрей ЕрошенкоА вторая составляющая лечения - это лечение сопутствующих заболеваний. Потому что, например, если мы сделали хорошую операцию, а у пациента отёкшие ноги из-за хронической сердечной недостаточности - пока мы его не скомпенсируем хорошо, любая рана даже при восстановленном кровотоке заживать не будет. Поэтому лечение хронической сердечной недостаточности - это один из важных компонентов. Лечение сахарного диабета, компенсация сахарного диабета. Лечение анемии - как правило, это пациенты со сниженным гемоглобином.

[42:28] Андрей ЕрошенкоЕстественно, все эти вопросы требуют грамотного терапевтического подхода. И такие специалисты есть в нашей команде, которые всё это делают и обладают опытом в лечении таких пациентов. Это тоже определённый всегда риск.

[42:47] Андрей ЕрошенкоНедавно была пациентка с тяжёлой почечной недостаточностью, креатинином триста двадцать, с хроническим пиелонефритом. И мы не знали: то ли у неё такой уровень креатинина из-за пиелонефрита, то ли из-за диабета. Как её лечить дальше? А можно ли ей давать антибиотик? У неё ещё была анемия, ей надо было переливать кровь - у неё была анемия шестьдесят грамм на литр. И получается так: перельём ей кровь - мы ещё больше усугубим почечную недостаточность. Дадим антибиотик - тоже усугубим. Не лечить - мы её потеряем от другого. И иногда это очень сложный выбор, риск.

[43:27] Андрей ЕрошенкоИ большинство врачей терапевтических специальностей не готовы рисковать.

[43:31] Алексей КащеевКак раз хотел в этом попросить объяснить: нас же очень любят вот эту тему - «вы уже такой старый, у вас так много болезней, ну какая операция, даже эндоваскулярная, это же риски». Ну и всё то, что вы знаете не хуже меня.

[43:45] Андрей ЕрошенкоДа, и это требует большой смелости от доктора-терапевта. Как правило, это пациенты ещё с ишемической болезнью сердца - то есть им надо делать коронарографию, стентирование коронарных артерий предварительно, иногда бывает.

[43:58] Андрей ЕрошенкоТретий компонент лечения - это создание команды. Пациент сам по себе, как правило, пожилого возраста, он не может сам себя в достаточной степени контролировать, он не может вовремя принимать таблетки, он не может выполнять все назначения. И если рядом с ним есть родственник, который может это всё организовать, который может организовать своевременный приём препаратов, привязку, явку его на контрольные осмотры, перемещение к специалисту там, где он есть, - то тогда, вот если всё это сложить воедино, все эти три компонента, тогда получается хороший результат.

[44:35] Андрей Ерошенко[…] Практически лечение такого пациента, как вы правильно заметили в самом начале, состоит в передаче его из рук в руки, от одного доктора к другому, с сообщением всех деталей, передачей - потому что не всё можно написать на бумаге, не всё бывает понятно. Как правило, это пациенты с диагнозом на полстраницы. И, естественно, это подключение всех сил и усилий только даёт такой результат.

[45:10] Алексей КащеевЧто же, большое спасибо. Я надеюсь, что если нас слушают люди, у которых есть такая проблема или у их близких есть проблемы, то сейчас мы хотя бы знаем, что это действительно большая неприятность, и что её нельзя оставлять на произвол судьбы, и к кому нужно идти. Спасибо ещё раз. С нами был Андрей Ерошенко, сосудистый и эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук. Это был подкаст «Ординаторская» с Алексеем Кащеевым, совместно с компанией «Сторител».

[45:38] Заключение КИНКСпасибо, что дослушали этот разговор до конца. В заключение хочу сказать, что когда пациенту предлагают ампутацию, важно понять: проведено ли полноценное обследование сосудов и исчерпаны ли возможности восстановления кровотока. Дополнительную информацию и контакты вы найдёте в описании выпуска.

Выпуск подкаста «Ординаторская» (ведущий - Алексей Кащеев), архивная запись, опубликована повторно с разрешения правообладателя. Оригинал выпуска - на mave.stream.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Назначения делает врач после осмотра.