В выписке или заключении сосудистого хирурга иногда встречается формулировка: «сосудистая операция невыполнима, показана ампутация». Или короче - «дистального русла нет». Человеку, который держит эту бумагу в руках, она читается как окончательный ответ. Разберём, что за ней стоит на самом деле.
Что такое дистальное русло
Дистальное русло - это проходимые артерии в нижней части ноги: на голени и особенно на стопе, ниже места закупорки. «Дистальный» означает «дальний», то есть дальний от сердца.
Зачем оно нужно. Чтобы вернуть в ногу кровь, её надо куда-то привести. Если ниже закрытого участка есть проходимая артерия, к ней можно пришить шунт - сосудистый обходной путь. Если такой артерии не видно, пришивать некуда.
Отсюда и формулировка. «Нет дистального русла» на языке заключения означает: на исследовании не увидели артерии, к которой можно пришить шунт.
Почему это чаще всего случается при диабете
При сахарном диабете поражаются в основном не крупные сосуды бедра, а тонкие артерии голени и стопы - диаметром один-три миллиметра. Они закрываются, и на снимке ниже поражения не видно ничего.
Вдобавок при диабете стенки артерий обызвествляются: материал закупорки становится плотным, местами твёрдым как камень. Это усложняет любую работу на таких сосудах.
Почему для открытой операции это действительно тупик
Здесь заключение честное, и спорить с ним не нужно. У шунтирования есть два жёстких ограничения.
Первое: пришивать надо к проходимой артерии. Если пришить шунт к закрытой артерии, кровь по нему не пойдёт и он затромбируется. Операция окажется бессмысленной и даже вредной.
Второе: артерии стопы слишком тонкие. Пришить шунт к сосуду диаметром один-два миллиметра - особая микрохирургическая техника, которой владеют далеко не все.
Поэтому сосудистый хирург, который занимается открытыми операциями и видит на снимке пустую голень, пишет ровно то, что видит: выполнить операцию нельзя. Дальше заключение попадает к гнойному хирургу, тот видит показание к ампутации - и формально всё сделано правильно.
Чего это заключение не означает
А теперь то, ради чего написан весь текст. Заключение говорит о возможностях одного способа восстановления кровотока. Способов два.
Открытая операция (шунтирование) работает там, где есть куда пришить. Её зона - подвздошные артерии, бедренные, общая бедренная, верхняя треть голени. Там она даёт хороший и долговечный результат.
Вмешательство через прокол (эндоваскулярное) устроено иначе. Инструменты проводят внутри сосуда, и просвет артерии восстанавливают изнутри. Пришивать ни к чему не нужно. Для артерий голени и стопы это и есть основной способ: по опыту сосудистых хирургов, большинство поражений в этой зоне удаётся пройти именно так.
Более того, сосудистый и эндоваскулярный хирург Андрей Ерошенко в подкасте «Ординаторская» формулирует это прямо: поражений, при которых дистальное русло нельзя открыть эндоваскулярным способом, по его опыту нет - просвет артерии на стопе создаётся изнутри.
Важная оговорка, без которой предыдущий абзац читается неправильно. Открыть сосуд и сохранить ногу - это две разные задачи. Даже успешно восстановленный кровоток не отменяет ситуацию, когда стопа уже разрушена настолько, что опорная функция потеряна, или когда риск самой процедуры для конкретного человека выше возможной пользы. Речь идёт о том, что возможности не исчерпаны, а не о гарантии исхода.
Почему такие вмешательства делают не везде
Ещё одна вещь, которая объясняет расхождение мнений между клиниками. Вмешательство на артериях голени и стопы - долгая и трудоёмкая работа, и она мало похожа на привычную эндоваскулярную операцию.
- Артерий много, и они мелкие - один, два, три миллиметра.
- Сосуды обызвествлены, пройти закупорку бывает очень сложно.
- Работа идёт фактически на ощупь под рентген-контролем, с подбором пути.
- Нужен специальный инструмент и отдельные навыки.
Поэтому такие операции длятся не час, а два-три, иногда четыре, тогда как большинство вмешательств на артериях сердца или сонных артериях укладываются в час. Наличие в больнице ангиографической установки ещё не означает, что там делают именно эти вмешательства.
Отсюда и разница: в одном месте говорят «сделать нельзя», в другом берутся. Чаще всего это не разные оценки одной ситуации, а разные наборы возможностей.
Что делать, если такое заключение у вас на руках
Порядок простой.
- Сохраните само заключение и все исследования. Заключение ультразвукового исследования сосудов, снимки и диски ангиографии, выписку. Это то, с чем можно обращаться дальше.
- Уточните, какие артерии смотрели. Если исследование ограничилось бедром и подколенной областью, картина неполная: главное происходит ниже.
- Уточните, рассматривалось ли вмешательство через прокол, а не только шунтирование. Это разные способы с разными ограничениями.
- Оцените срочность. Если есть распространяющаяся краснота, отёк, запах, температура - это неотложная ситуация, и разбираться с бумагами некогда.
- Соберите три документа для оценки: фотографию раны, результат ультразвукового исследования сосудов и выписной эпикриз. Подробнее - Три документа, по которым оценивают ситуацию.
Если непонятно, куда двигаться дальше, напишите нам в мессенджер - мы отвечаем на вопросы и помогаем понять маршрут. Сведения о состоянии здоровья и медицинские документы через сайт мы не принимаем.
Частые вопросы
Значит, заключение написали неправильно?
Нет. Как правило, оно написано корректно для того способа лечения, о котором идёт речь. Неверно другое - читать его как «сделать нельзя ничего».
Если дистального русла не видно на УЗИ, поможет ли ангиография?
Часто да: ультразвуковое исследование хуже видит мелкие обызвествлённые артерии стопы. Ангиография показывает артерии целиком, и нередко после неё картина выглядит иначе.
Мне сказали, что сосуды «стеклянные» и делать нечего. Это то же самое?
Обычно так описывают выраженное обызвествление стенок. Это действительно усложняет работу, но само по себе не означает, что вмешательство невозможно.
Что такое гибридная операция?
Это когда открытый и эндоваскулярный способы применяют вместе. Такие операции делают, но доля их невелика, и они добавляют осложнения, свойственные открытой хирургии - нагноение шва, лимфорею, - что при некомпенсированном диабете имеет значение.
У меня плохо работают почки, и мне отказали из-за контраста. Это окончательно?
Не обязательно. Количество контраста можно уменьшать, а в части случаев вместо йодсодержащего контраста применяют углекислый газ: он растворяется в крови и выводится лёгкими. Это отдельные технологии, и они есть не везде.
Сколько времени можно потратить на поиск второго мнения?
Зависит от состояния ноги. При сухом почерневшем пальце без температуры счёт обычно идёт на недели, при распространяющейся инфекции - на часы. Общее правило одно: пока кровоток не восстановлен, ткани продолжают гибнуть.
Источники
Материал опирается на действующие клинические рекомендации, полные тексты которых есть в разделе Стандарты лечения:
- Международные рекомендации по лечению критической ишемии (ХИУПК), 2019
- Европейские рекомендации ESC 2017 по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий
- Рекомендации TASC II, обновление 2015
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий
Разбор для врачей - Реваскуляризация при отсутствии дистального русла. Разговор об этом же в подкасте «Ординаторская» - запись и расшифровка.
Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации. Назначения делает врач после осмотра.
