Когда на ноге появилась рана, которая не заживает, или потемнел палец, человек обычно едет к врачу с папкой всего подряд: анализы за три года, кардиограммы, чеки из аптеки. А самого нужного в этой папке часто нет.
Между тем набор небольшой. Чтобы понять, та это проблема или не та, и в какую сторону двигаться, сосудистому хирургу в большинстве случаев достаточно трёх вещей.
Документ первый: фотография раны
Снимок показывает то, чего не видно ни в одном заключении: как рана выглядит сейчас, где она расположена, какого размера, есть ли почернение, отёк, краснота вокруг.
Как снять, чтобы фотография была пригодной.
- При хорошем свете, лучше дневном. Вспышка искажает цвет, а цвет здесь важен.
- Без повязки, сразу после того, как её сняли.
- Два-три кадра: общий вид стопы целиком, ближе - сам участок, и сбоку.
- Рядом положите что-то для масштаба: спичечный коробок, линейку, монету.
- В фокусе. Размытый снимок бесполезен - лучше переснять.
- Если участков несколько, снимите каждый и подпишите, где какой.
- Пальцы стопы должны быть видны целиком, включая межпальцевые промежутки: часто самое важное прячется именно там.
Полезно снимать рану раз в несколько дней с одного и того же расстояния - так видно, уменьшается она или растёт. Что считать ухудшением, разобрано отдельно - 5 признаков ухудшения раны.
Документ второй: исследование сосудов ноги
Это главный документ из трёх. Он отвечает на вопрос, ради которого всё затевается: хватает ли ноге крови.
Что именно нужно. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Не вен - именно артерий. Разница принципиальная: исследование вен назначают при варикозе и тромбозе, к нашему вопросу оно отношения не имеет, а по названию эти два исследования путают постоянно.
Что должно быть в заключении. Состояние артерий не только на бедре, но и ниже колена - на голени и стопе. При сахарном диабете страдают именно тонкие артерии голени и стопы, и заключение, которое обрывается на подколенной артерии, оставляет главное невыясненным.
Про лодыжечно-плечевой индекс. Это простое измерение давления на руке и на ноге, его часто делают вместо ультразвука. При диабете он бывает нормальным и даже завышенным из-за обызвествления стенок артерий - при том что кровотока в стопе нет. Полагаться только на него нельзя.
Если исследования нет. Его можно сделать по направлению в поликлинике или платно почти в любом городе. Это не сложное и не дорогое исследование, и именно оно превращает разговор из предположений в конкретику.
Если есть ангиография - снимки или диск тоже пригодятся, это ещё более подробная картина.
Документ третий: выписной эпикриз
Выписка из больницы, где человек лежал в последний раз. Если госпитализаций не было - заключение терапевта или эндокринолога со списком заболеваний и назначенных препаратов.
Зачем он нужен. Нога - только часть картины. У человека, которому угрожает ампутация, обычно есть сахарный диабет, перенесённые инфаркты или инсульты, сердечная недостаточность, снижение работы почек, анемия. Всё это влияет на два вопроса сразу: можно ли безопасно провести вмешательство и заживёт ли рана после него.
Пример: при отёках из-за сердечной недостаточности рана не закроется даже при хорошем кровотоке, пока не подобрано лечение сердца. Или: при сниженной работе почек имеет значение количество рентгеновского контраста, и это меняет план вмешательства.
Что особенно важно в выписке. Перечень диагнозов, список принимаемых лекарств (особенно разжижающих кровь), уровень гемоглобина, креатинин, сахар и гликированный гемоглобин, сведения о перенесённых операциях на сосудах и сердце.
Чего в наборе нет и почему
- Не нужны все анализы за три года. Достаточно свежих, они обычно есть в выписке.
- Не нужны рентген и МРТ стопы на первом шаге, если их не назначали специально. Они отвечают на другие вопросы.
- Не нужны фотографии обеих ног «для сравнения», если вторая здорова.
Как это выглядит на практике
Собранный набор помещается в одно сообщение: несколько фотографий, фотография или скан заключения ультразвукового исследования, фотография выписки. Этого чаще всего достаточно, чтобы врач сказал главное: та это проблема или не та, нужно ли срочно, и какое обследование понадобится дальше.
Такой набор пригодится в любом случае - на очном приёме, при обращении в другую больницу, при разговоре с врачом по месту жительства. Это не подготовка «для нас», это подготовка для себя.
Куда с этим идти
Сразу оговоримся. Сайт КИНК не принимает медицинские документы и не проводит дистанционную консультацию по снимкам и выпискам. Мы отвечаем на вопросы и помогаем понять, куда двигаться дальше, - для этого можно написать нам в мессенджер. Запись на очную консультацию - через кнопку «Запись на приём».
Собранные документы нужны на очном приёме у сосудистого хирурга - того, кто занимается вмешательствами на артериях голени и стопы. С ними приём получается предметным с первой минуты, а не уходит на выяснение, что и когда делали.
Если состояние ухудшается быстро - рана растёт за сутки, краснота расползается вверх по ноге, появился запах, поднялась температура, - не тратьте время на сбор документов и обратитесь за неотложной помощью.
Частые вопросы
У меня нет никаких исследований. С чего начать?
С ультразвукового дуплексного сканирования артерий ног. Это первый шаг, и без него дальнейший разговор будет приблизительным.
Сойдёт ли фотография на телефон?
Да, обычной камеры телефона достаточно. Важнее свет, фокус и то, чтобы участок был виден целиком, а не качество камеры.
Исследование делали полгода назад. Годится?
При активной ране - скорее нет. Состояние артерий за это время могло измениться, особенно при диабете. Обычно просят свежее исследование.
Можно ли принести только выписку, без снимков раны?
Можно, но картина будет неполной. Описание раны словами и её вид - разные вещи, и решение чаще опирается на второе.
Врач сказал, что ультразвука достаточно и ангиография не нужна. Кто прав?
Оба. Ультразвук - исследование первого шага, его хватает, чтобы понять направление. Ангиографию обычно делают уже как первый этап лечения: увидели поражение - тут же его и устранили.
Источники
Материал опирается на действующие клинические рекомендации, полные тексты которых есть в разделе Стандарты лечения:
- Международные рекомендации по лечению критической ишемии (ХИУПК), 2019
- Рекомендации Международной рабочей группы по диабетической стопе, 2019
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий
Про эти же три документа - в подкасте «Ординаторская», запись и расшифровка.
Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации. Назначения делает врач после осмотра.
