Лекарственная терапия пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Лечение пациентов при угрозе ампутации достаточно специфично. Попытки лечить эту патологию предпринимались многие десятилетия, и у каждого специалиста по лечению ран или хирургического коллектива/кафедры есть излюбленная или традиционная схема лекарственных препаратов, которые назначаются для улучшения результатов хирургического лечения.

Мы живем в век цифровизации, доступности медицинской информации, а также доказательной медицины. Хотя, в инструкции к большинства препаратов содержатся сведения о некотором улучшении микроциркуляции, размытые формулировки о положительном влиянии на заживление ран и трофику в целом, не все они действительно являются эффективными для лечения этой патологии, а некоторые и вообще могут быть противопоказаны. Все точки над "i" расставляют правильно спланированные клинические исследования. 

Итак, при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей следующие группы препаратов обладают доказанным клиническим эффектом, а также их назначение обязательно согласно стандартам оказания медицинской помощи:

1. Антитромботическая терапия
2. Статины
3. Ингибиторы протонной помпы

Плавикс (МНН Клопидогрел, 75 мг 1 раз в сутки, возможно использование нагрузочной дозы 600 мг при необходимости в случае неотложной ситуации);

препарат обязателен в течение 1-3 месяцев после ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей, в течение 12 месяцев после стентирования коронарных артерий (риск отмены - тромбоз стента - смерть из-за инфаркта миокарда или ампутация конечности из-за тромбоза артерий), обязателен в течение всего срока заживления раны у пациентов с КИНК (3-6 месяцев), препарат нельзя отменять при хирургической обработке и кровотечениях (риск тромбоза артерии, риск высокой ампутации).

Возможна замена дженериками европейского производства, нежелательна замена на клопидогрел! Период выведения из организма - 4 дня, поэтому смысла и необходимости отмены препарата накануне хирургической обработки ран нет никакой.

Ксарелто (МНН- ривароксабан 2.5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг)

Профилактическая доза 2.5 мг 2 раза в сутки - в схеме комбинированной терапии (АСК 100мг +плавикс 75 мг +рива 2.5х2р/сут, далее - отмена плавикса через 1-3 мес, постоянный прием аск+рива2.5х2) - позволяет уменьшить частоту тромбозов стентов/шунтов, ампутаций, риск инсульта и инфаркта в среднем на 40-70% - исследования Compass, Voyager.

Профилактическая доза 10 мг 1 раз в сутки- профилактика ТЭЛА у травматологических пациентов после операции

Полнодозовая антикоагуляция - необходима абсолютно и постоянно при нарушениях ритма сердца - мерцательной аритмии (пароксизм или постоянная форма - при отмене риск кардиоэмболического инсульта), онкоассоциированном тромбозе, необходима на ограниченный период времени 3-6 мес при особенностях проведения вмешательства на артериях - интраоперационном тромбозе, либо после артериального тромбоза при острой/подострой ишемии конечности.

Преимущества Ксарелто - прием 1 раз в сутки

Редуцированная доза 15 мг - при снижении СКФ ниже 50 мл/мин/1.73м2 , либо в составе комбинированной терапии (аск+плавикс+ксарелто)

Полная доза 20 мг - полнодозовая антикоагуляция при двойной (плавикс+рива) либо тройной (АСК+плавикс+рива) терапии.

Прадакса (дабигатран 110 мгх2 раза в сутки, 150 мгх2 раза в сутки)

Преимущества - незначительный тромболитический эффект, недостатки - худший профиль по кровотечениям

Стандартная дозировка 150 мг х 2 раза в сутки.

Редуцированная дозировка 110 мг х2 раза в сутки - редуцированная доза по возрасту - старше 80 лет.

Эликвис (апиксабан 2.5 мгх2 р/сут, 5мг х2 р/сут)

Преимущества - лучший профиль безопасности по кровотечениям, возможно назначать при ХПН, пожилым и хрупким пациентам

Стандартно 5 мг х2 раза в сутки - стандартная дозировка;

Редуцированная доза 2.5 мг х2 раза в сутки - при 2 из 3-х факторов: снижение массы тела менее 50 кг, возраст старше 80 лет, повышение креатинина выше 132 мкмоль/л

------------------------------------

Стандартная схема антитромботической терапии после вмешательства на артериях состоит из следующих компонентов:

• аспирин 100 мг (кардимагнил 75/тромбо-асс 100/ацекардол 100/аспирин кардио100)
• плавикс (лучше оригинальный)
• +антикоагулянт-по показаниям (мерцательная аритмия, артериальный тромбоз или другие).

АСК может отменяться через 7 дней при высоком геморрагическом риске либо в день проведения хирургической обработки, плавикс не отменяется, антикоагулянты отменяются за 24 часа до проведения хирургической обработки, приём возобновляется после достижения гемостаза.

----------------------------------

Статины - аторвастатин, розувастатин, остальные препараты более ранней генерации не используются. Обязательный препарат к назначению при атеросклерозе любой локализации.

Дозировки препаратов не эквивалентны друг другу (розувастатин 10 мг эквавалентен аторвастатину 20 мг). Препараты по МНН лучше не назначать, так как пациенты покупают русские дешевые дженерики, которые неэффективны.

В идеальном варианте - Липримар, либо дженерик европейского производства (Аторис, Атомакс, Торвакард); Крестор (Розукард, Роксера). Стартовая дозировка 20 мг, при периферическом атеросклерозе, при сопутствующей ИБС можно смело назначать сразу 40 мг (розува в 2 раза меньше).

ИПП (ингибиторы протонной помпы) - МНН-омепразол, пантопразол, рабепразол, торговые названия - нольпаза, разо, нексиум. 20 мг- 40 мг

Назначаются при усиленной антитромботической терапии для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения. Обычно курсом по 2 недели 1 раз в квартал - профилактическая схема, либо для лечения язв/эрозий желудка в более высокой дозировке 2 раза в сутки

Калий-сберегающие диуретики

Верошпирон (МНН - спиронолактон 25 мг или 50 мг утром) - антагонист альдостерона, обладает крайне слабым мочегонным эффектом, с этой целью не используется, назначается в составе комбинированной терапии с фуросемидом (торасемид/диувер) для задержки выведения калия.

Ингибиторы АПФ и сартаны (эналаприл, и прочие *-прил, лозартан и прочие *-сартан) должны быть отменены за 48 часов до введения контрастного вещества при МСКТ-ангиографии или реваскуляризации, при гиперкалиемии (калий крови выше 5.2 ммоль/л), противопоказаны при нарушении функции почек - условно креатинин 140 мкмоль/л и выше).

Пентоксифиллин - противопоказан пациентам с КИНК (обкрадывает миокард при ИБС и может вызвать инфаркт и внезапную смерть), ухудшает почечную функцию, ухудшает течение диабетической ретинопатии, неэффективен для лечения ЗПА, исключен из всех рекомендаций по лечению заболеваний периферических артерий.

Витамины А, Е - отсутствуют доказательства эффективности. Витамин А усиливает боль в ногах (см. инструкцию), витамин Е - противопоказан при тяжелом атеросклерозе, инфаркте миокарда, повышает риск развития кровотечения при применении с антикоагулянтами (инструкция к препарату).

Вазапростан - препарат, не используемый для самостоятельного лечения критической ишемии нижних конечностей. В исследованиях не показал клинического эффекта, но противопоказан к использованию с антикоагулянтами (может провоцировать отслойку сетчатки), противопоказан при ИБС (вызывает обкрадывание коронарного кровотока и может спровоцировать фатальный инфаркт), не эффективен у пациентов с КИНК, особенно с большим поражением тканей.

В отдельных ситуациях после выполнения максимально возможной хирургической реваскуляризации конечности у пациентов, которым устранены гемодинамически значимые поражения коронарного русла, по согласованию с кардиологом при хорошей переносимости может использоваться для улучшения коллатерального кровотока при невозможности его улучшить хирургическим путем. Рекомендованная дозировка на 1 введение - 60 мкг, курс 15-20 введений, медленно капельно, в условиях стационара.

Вессел Дуэ Ф (сулодексид) - препарат из группы гепариноидов, относится к антикоагулянтам. Исследований об использовании препарата у пациентов с критической ишемии нижних конечностей нет, несколько очень маленьких клинических исследований по использованию препарата у пациентов с венозными тромбозами, в инструкции отсутствует информация и показания к применению у пациентов с артериальной патологией и критической ишемией нижних конечностей. Может непредсказуемым образом взаимодействовать с препаратами с доказанным клиническим эффектом (аспирином, другими антиагрегантами, антикоагулянтами), увеличивая риски кровотечений.

Геннотерапевтические препараты (неоваскулоген), клеточная терапия - как самостоятельный метод лечения пациентов с критической ишемии не применяется, это связано с его неэффективностью и ведет к потере конечности из-за задержки реваскуляризации. Некоторый положительный эффект при применении генной терапии уже после проведенной полноценной реваскуляризации может наблюдаться за счет увеличения скорости эпителизации при соблюдении остальных базовых принципов лечения пациентов (адекватная хирургическая тактика, контроль инфекции, разгрузка зоны раны, полная компенсация сопутствующей патологии). Во всех инструкциях к подобным препаратом КИНК значится как противопоказание.

Никотиновая кислота - препарат, использовавшийся ранее для лечения пациентов с атеросклерозом + для коррекции дислипидемий. В связи с неэффективностью, большим количеством побочных эффектов, плохой переносимостью, лекарственным взаимодействием (нитраты, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы – т.е. препараты, которые обычно получают пациенты с тяжелой сопутствующей патологией), исключен из клинических рекомендаций.

Данная статья не является руководством к действию или аннотацией к препаратам, а лишь выражает позицию на лечение, подробная информация о каждом лекарственном средстве содержится в инструкции к его применению, которая должна соблюдаться.