Флегмона стопы, отказы нескольких центров, почечная недостаточность и осложнение, которое почти никто не видел. Ногу сохранили, но путь занял несколько месяцев и потребовал разбираться с каждым новым поворотом. Историю рассказывает врач, который вёл пациента.
Что было
История этого пациента заняла несколько месяцев, и каждый месяц приносил новый поворот. Чего это стоило его родным, я могу только представлять.
Наш пациент болел сахарным диабетом около 10 лет, и у него появился незначительный натоптыш в пяточной области и мозоль в области ахиллова сухожилия. Жил он один на даче, дети привезли его оттуда уже с обширной флегмоной стопы. Попал в одну из институтских клиник в самом центре Москвы, в отделение гнойной хирургии. Флегмону вскрыли и сразу же следом предложили высокую ампутацию конечности, без вариантов. Дочь искала другие варианты среди знакомых — не нашла.
Почему отказывали
Родные начали искать помощь сами. Они обращались к разным специалистам, которые занимаются синдромом диабетической стопы и реваскуляризацией, и получали отказ — по причине того, что рана была огромной, находилась в проекции голеностопного сустава. В такой ситуации, если возникает гнойный артрит, то все усилия, пусть даже и с реваскуляризацией, не только безуспешны, но и опасны: можно потерять и ногу, и жизнь из-за сепсиса.
Никто не мог сказать наверняка, поражен или нет сустав гнойным процессом, не произойдёт ли гнойный артрит в последующем при лечении пациента. В такой ситуации ампутация выглядит наиболее предсказуемым решением — и по-человечески понятно, почему её предлагают. Но она не снимает риска: и рана после неё может не зажить, и сама операция у такого пациента тяжёлая.
Как решились на вмешательство
Помимо всего прочего, функция почек была критически нарушена на фоне гнойного процесса — на момент консультации уровень креатинина был 370 мкмоль/л. Лечащий доктор позвонил мне посоветоваться, следом стали звонить родственники. Я сказал, что в таком состоянии пациента не могу взять на вмешательство для восстановления кровотока, и договорились полечить-стабилизировать до понедельника (2 дня).
В понедельник уровень креатинина посмотрели повторно — он снизился до 220 мкмоль/л, и всё-таки приняли непростое решение взять на реваскуляризацию.
Как прошла операция
Пациента нужно было брать на вмешательство, другого пути не было, да и дети настаивали, несмотря на все предостережения. Технически всё было сложно, с использованием углекислого газа вместо контрастного вещества во время операции. Помимо сложной технически ситуации с артериями, пришлось бороться с интраоперационным тромбозом — операция заняла 5 часов под рентгеном, но справились: с несколькими ретроградными доступами, тромбэктомией, спазмом и кучей инструментов.
Осложнения по дороге
Этапное лечение — задача достичь компенсации в лечении сопутствующих заболеваний, сделать так, чтобы пациент выполнял все рекомендации, избежать позиционных отёков, наладить антитромботическую терапию.
Дальше пошли осложнения. Сначала острая задержка мочи: в другом учреждении наложили цистостому, не зная, какую терапию пациент получает. Началось кровотечение и тяжёлая анемия, пришлось отменить антикоагулянты — сам по себе рискованный шаг. А следом антибиотик-ассоциированный колит. Пациента всё-таки удалось стабилизировать и выписать домой.
Когда остановились почки
Наконец дошли до пластического закрытия раны: расщеплённый лоскут с бедра, всё шло хорошо. Но через три дня в стационаре почки на фоне общего благополучия вдруг остановились. Калий вёл себя не так, как при обычной почечной недостаточности: не повышался, а падал, сколько бы мы его ни восполняли.
Начали искать причину. Консультировались с несколькими нефрологами, пытались перевести его туда, где есть диализ: свободного места для такого пациента не нашлось нигде, а состояние ухудшалось. При этом диализ не был показан. Показатели работы почек стали запредельными, мочи не было совсем, сознание начало угасать — пациент оглушён.
Было понятно, что ситуация нетипичная и не укладывается в известные шаблоны. Пациента проконсультировали в миастеническом центре (есть и такой в Москве) — миастения оказалась маловероятной. В какой-то момент обратили внимание, что пациент получал статины, как и положено при мультифокальном атеросклерозе. Рабдомиолиз и как следствие нефропатия — то осложнение, которое практически никто не видел. Отмена статинов, терапия гормонами, продолжительная инфузионная терапия. Функция почек начала восстанавливаться. Через пару недель выписали с заживающими ранами и почти нормальными показателями почек — для его состояния это очень хороший результат.
Что в итоге
Недавно пациент пришёл на приём. Он, конечно, на марафонскую дистанцию не готов, но стоит на своих ногах. Что будет дальше — посмотрим. Главное, что жизнь продолжается.
Что из этого следует
Сохранение ноги здесь не свелось к одной операции. Понадобились стабилизация перед вмешательством, пять часов работы под рентгеном, разбор двух осложнений подряд и редкая находка, которую пришлось искать вместе с нефрологами.
Это и есть то, что мы называем маршрутом: у сложного пациента почти всегда появляется поворот, которого никто не ждал, и решает не отдельный врач, а возможность вести человека дальше.
⚠️ Если стопа отекла и покраснела, поднялась температура или рана быстро увеличивается — не ждите планового приёма, обращайтесь за неотложной помощью.
Если вы узнали свою ситуацию — посмотрите, как с нами связаться. Врачам: разбор пациента и второе мнение — раздел Для врачей.
