Сложный путь к сохранению конечности

Сейчас уже об истории этого пациента можно говорить, как о каком-нибудь триллере в нескольких сериях. Но когда все это происходило, я с трудом представляю, каких эмоциональных затрат это стоило родственникам.

Итак, часть первая. Владимир Викторович болел сахарным диабетом около 10 лет, и у него появился незначительный натоптыш в пяточной области и мозоль в области ахиллова сухожилия. Жил он один на даче, и был вытащен оттуда детьми уже со страшной флегмоной стопы. Попал в одну из институтских клиник в самом центре Москвы, в отделение гнойной хирургии. Страшную флегмону вскрыли и сразу же следом предложили высокую ампутацию конечности, без вариантов. Никаких других вариантов у дочки Владимира Васильевича также не нашлось и при поиске в ближайшем кругу.

Родственники заметались. Они обращались к разным специалистам, которые занимаются синдромом диабетической стопы и реваскуляризацией, и получали отказ – по причине того, что рана была огромной, находилась в проекции голеностопного сустава. В такой ситуации, если возникает гнойный артрит, то все усилия, пусть даже и с реваскуляризацией, не только безуспешны – но и опасны. Можно потерять и ногу, и жизнь - из-за сепсиса. Никто не мог сказать наверняка, поражен или нет сустав гнойным процессом, не произойдет ли гнойный артрит в последующем при лечении пациента. Самый простой и «надежный» выход – естественно, ампутация. Если летальный исход во время ампутации – «извините, мы сделали все, что могли».

Помимо всего прочего, функция почек была критически нарушена на фоне гнойного процесса – на момент консультации уровень креатинина был 370 мкмоль/л. Лечащий доктор позвонил мне – посоветоваться, следом стали звонить родственники. Я сказал, что в таком состоянии пациента не могу взять на вмешательство для восстановления кровотока и договорились полечить-стабилизировать до понедельника (2 дня). В понедельник уровень креатинина посмотрели повторно – он снизился до 220 мкмоль/л, и все-таки приняли непростое решение взять на реваскуляризацию.

Часть вторая – реваскуляризация. Пациента нужно было брать на вмешательство- другого пути не было, да и дети убеждали, несмотря на все предостережения, и самостоятельно взяли кредит на лечение. Технически все было сложно, с использованием углекислого газа вместо контрастного вещества во время операции. Помимо сложной технически ситуации с артериями, пришлось бороться с интраоперационным тромбозом- операция заняла 5 часов под рентгеном, но справились - с несколькими ретроградными доступами, тромбэктомией, спазмом и кучей инструментов, все как показывал ранее.

Часть третья. Этапное лечение – задача достичь компенсации в лечении сопутствующих заболеваний, сделать так, чтобы пациент выполнял все рекомендации – избежать позиционных отеков, наладить антитромботическую терапию. Но вот неудача: сначала у пациента происходит острая задержка мочи – урологи в другом лечебном решают сами, не посоветовавшись, накладывать цистостому на фоне антикогулянтов и антиагрегантов. Естественно – кровотечение, тяжелая анемия -гемоглобин 60, отмена антикоагулянтов с высоким риском. А следом - антибиотик-ассоциированный колит. Но пациента все-таки удается стабилизировать– как-то выписываем домой.

Часть четвертая. Ну наконец-то, пластическое закрытие раны, мы до этого дошли! Хирургическая команда – молодцы: расщепленный лоскут с бедра, все идет хорошо, победа почти наша. Но, через 3 дня в стационаре вдруг резко опять начинает расти креатинин крови, почки на фоне «общего благополучия» останавливаются. Уровень калия 2.5 ммоль/л – он не повышается, как при классической нефропатии, а наоборот – снижается и куда-то девается даже при восполнении. Начинаем искать причину. Консультируемся с несколькими нефрологами, хотим куда-нибудь перевести в специализированное учреждение, где есть диализ – такой сложный пациент никому не нужен во всей Москве, он погибает. При этом - диализ не показан. Уровень креатинина 700 мкмоль/л (запредельный), полное отсутствие мочи, пациент начинает «загружаться» - сознание на уровне оглушения.

Мы понимаем, что ситуация нетипичная, не укладывается в известные нам шаблоны течения заболеваний. Консультируем пациента в миастеническом центре (есть и такой в Москве) – миастения маловероятна. Наконец-то, приходит светлая мысль о том, что пациент получает препараты группы статинов, как пациент с мультифокальным атеросклерозом. Рабдомиолиз и как следствие - нефропатия – то осложнение, которое практически никто не видел. Отмена статинов, терапия гормонами, продолжительная инфузионная терапия. Функция почек потихоньку начинает восстанавливаться. Выписка с заживающими ранами и креатинином 150 мкмоль/л через пару недель – в его состоянии, практически норма.

Сегодня Владимир Викторович пришел на прием. Он, конечно, на марафонскую дистанцию не готов, но стоит на своих ногах. Что дальше – посмотрим, что жизнь нам приготовит, но она продолжается. Все это, безусловно, незабываемо.