Флегмона стопы, отказы нескольких центров, отказавшие почки и осложнение, которое почти никто не видел. Ногу сохранили, но путь занял несколько месяцев и потребовал разбираться с каждым новым поворотом.
Что было
Сейчас уже об истории этого пациента можно говорить как о каком-нибудь триллере в нескольких сериях. Но когда все это происходило, я с трудом представляю, каких эмоциональных затрат это стоило родственникам.
Наш пациент болел сахарным диабетом около 10 лет, и у него появился незначительный натоптыш в пяточной области и мозоль в области ахиллова сухожилия. Жил он один на даче, и был вытащен оттуда детьми уже со страшной флегмоной стопы. Попал в одну из институтских клиник в самом центре Москвы, в отделение гнойной хирургии. Страшную флегмону вскрыли и сразу же следом предложили высокую ампутацию конечности, без вариантов. Никаких других вариантов у его дочери также не нашлось и при поиске в ближайшем кругу.
Почему отказывали
Родственники заметались. Они обращались к разным специалистам, которые занимаются синдромом диабетической стопы и реваскуляризацией, и получали отказ — по причине того, что рана была огромной, находилась в проекции голеностопного сустава. В такой ситуации, если возникает гнойный артрит, то все усилия, пусть даже и с реваскуляризацией, не только безуспешны, но и опасны: можно потерять и ногу, и жизнь из-за сепсиса.
Никто не мог сказать наверняка, поражен или нет сустав гнойным процессом, не произойдет ли гнойный артрит в последующем при лечении пациента. Самый простой и «надежный» выход — естественно, ампутация. Если летальный исход во время ампутации — «извините, мы сделали все, что могли».
Как решились на вмешательство
Помимо всего прочего, функция почек была критически нарушена на фоне гнойного процесса — на момент консультации уровень креатинина был 370 мкмоль/л. Лечащий доктор позвонил мне посоветоваться, следом стали звонить родственники. Я сказал, что в таком состоянии пациента не могу взять на вмешательство для восстановления кровотока, и договорились полечить-стабилизировать до понедельника (2 дня).
В понедельник уровень креатинина посмотрели повторно — он снизился до 220 мкмоль/л, и все-таки приняли непростое решение взять на реваскуляризацию.
Часть вторая: реваскуляризация
Пациента нужно было брать на вмешательство, другого пути не было, да и дети убеждали, несмотря на все предостережения, и самостоятельно взяли кредит на лечение. Технически все было сложно, с использованием углекислого газа вместо контрастного вещества во время операции. Помимо сложной технически ситуации с артериями, пришлось бороться с интраоперационным тромбозом — операция заняла 5 часов под рентгеном, но справились: с несколькими ретроградными доступами, тромбэктомией, спазмом и кучей инструментов.
Часть третья: осложнения по дороге
Этапное лечение — задача достичь компенсации в лечении сопутствующих заболеваний, сделать так, чтобы пациент выполнял все рекомендации, избежать позиционных отеков, наладить антитромботическую терапию.
Но вот неудача: сначала у пациента происходит острая задержка мочи — урологи в другом лечебном учреждении решают сами, не посоветовавшись, накладывать цистостому на фоне антикоагулянтов и антиагрегантов. Естественно — кровотечение, тяжелая анемия, гемоглобин 60, отмена антикоагулянтов с высоким риском. А следом антибиотик-ассоциированный колит. Но пациента все-таки удается стабилизировать — как-то выписываем домой.
Часть четвёртая: остановились почки
Ну наконец-то, пластическое закрытие раны, мы до этого дошли. Хирургическая команда — молодцы: расщепленный лоскут с бедра, все идет хорошо, победа почти наша. Но через 3 дня в стационаре вдруг резко опять начинает расти креатинин крови, почки на фоне «общего благополучия» останавливаются. Уровень калия 2,5 ммоль/л — он не повышается, как при классической нефропатии, а наоборот, снижается и куда-то девается даже при восполнении.
Начинаем искать причину. Консультируемся с несколькими нефрологами, хотим куда-нибудь перевести в специализированное учреждение, где есть диализ, — такой сложный пациент никому не нужен во всей Москве, он погибает. При этом диализ не показан. Уровень креатинина 700 мкмоль/л (запредельный), полное отсутствие мочи, пациент начинает «загружаться» — сознание на уровне оглушения.
Мы понимаем, что ситуация нетипичная, не укладывается в известные нам шаблоны течения заболеваний. Консультируем пациента в миастеническом центре (есть и такой в Москве) — миастения маловероятна. Наконец-то приходит светлая мысль о том, что пациент получает препараты группы статинов, как пациент с мультифокальным атеросклерозом. Рабдомиолиз и как следствие нефропатия — то осложнение, которое практически никто не видел. Отмена статинов, терапия гормонами, продолжительная инфузионная терапия. Функция почек потихоньку начинает восстанавливаться. Выписка с заживающими ранами и креатинином 150 мкмоль/л через пару недель — в его состоянии практически норма.
Что в итоге
Сегодня пациент пришел на прием. Он, конечно, на марафонскую дистанцию не готов, но стоит на своих ногах. Что дальше — посмотрим, что жизнь нам приготовит, но она продолжается. Все это, безусловно, незабываемо.
Что из этого следует
Сохранение ноги здесь не свелось к одной операции. Понадобились стабилизация перед вмешательством, пять часов работы под рентгеном, разбор двух осложнений подряд и редкая находка, которую пришлось искать вместе с нефрологами.
Это и есть то, что мы называем маршрутом: у сложного пациента почти всегда появляется поворот, которого никто не ждал, и решает не отдельный врач, а возможность вести человека дальше.
Если вы узнали свою ситуацию — посмотрите, как с нами связаться. Врачам: разбор пациента и второе мнение — раздел Для врачей.
