Правильная терапевтическая стратегия лечения пациента с КИНК

 Александра Петровна страдала сильнейшей болью в ноге около полутора месяцев. Еще до этого около полугода она лечилась по разным больницам, но никто из врачей не мог ничего сказать в отношении ноги, хирурги много раз предлагали ампутацию.Лечащий доктор-эндокринолог позвонил по дружбе и решил поинтересоваться – чем можно было бы помочь этой пациентке. Огромная некротическая рана на передней поверхности голени, многоуровневое поражение артерий: критические стенозы в подвздошно –бедренном сегменте, бедренно-подколенном сегменте, окклюзия артерий голени и стопы. Так же критически нарушенная функция почек – креатинин 290 мкмоль/л (преддиализ), - полноценную визуализацию артерий подвздошного сегмента не проведешь. Также постлучевая стриктура уретры, хронический пиелонефрит, анемия с уровнем гемоглобина 75 г/л.

При первой консультации обозначились все факторы риска и стало понятно, что будет непросто. Но мы решили попробовать. Стояли две сложные задачи – с одной стороны, нужно было быстро, насколько это возможно, компенсировать анемию (перелить эритроцитарную массу) с большим риском острой почечной недостаточности, а с другой стороны – улучшить функцию почек. Все это было проведено, при этом получили некоторое ухудшение почечной функции, но не критическое - повышение креатинина до 320 мкмоль/л. 

Но через 5 дней стала подниматься температура тела, лейкоцитоз до 20х10*9/л, что говорило о предсептическом состоянии. Конечно, мы пригласили гнойного хирурга, который сделал заключение, что конечность срочно необходимо ампутировать для спасения жизни.

Но не тут-то было – пациентка сразу же наотрез отказалась от ампутации, да и признаков необратимых изменений на конечности я при осмотре не нашел. И мы решили еще раз рискнуть.

Обсудив ситуацию на консилиуме, несмотря на критическое нарушение почечной функции назначили антибиотики, которые также ее могли потенциально нарушить еще больше - фторхинолоны последнего поколения. И, о чудо, лейкоцитоз стал снижаться – мы выбрали правильную стратегию. Все дело было в обострении хронического пиелонефрита, который все-таки поддался лечению без значимого ухудшения почечной функции. Первую часть мы выиграли.

Но задача с ногой стояла по-прежнему. Она была холодной и болела постоянно, Александра Петровна не спала уже 1.5 месяца, лишь на какие-то 15 минут или полчаса засыпала с наркотическими анальгетиками.

 Вмешательства при лучевых поражениях артерий при предшествующей лучевой терапии в области таза часто сопряжены с повышенной ломкостью и хрупкостью сосудов, риском их разрыва в подвздошном сегменте при проведении вмешательства и летального исхода на столе на фоне анемии - как следствие. С другой стороны они могут быть крайне ригидны при баллонной ангиопластике. Провести полноценную предоперационную диагностику – например, выполнить КТ-ангиографию с контрастным веществом мы также предварительно не могли из-за нарушенной функции почек.

Но опять мы выиграли и избежали сложного сражения - карбоксиангиография (ангиография с использованием углекислого газа) показала отсутствие значимых поражений в подвздошно-бедренном сегмента, хотя за 2 недели до этого они точно были – сработали правильно назначенные антикоагулянты, которые растворили тромботические массы, ограничивающие кровоток по артериям. Балллонная ангиопластика артерий бедра, голени и стопы– удалось пройти и расширить все необходимые артерии, потрачено на процедуру 20 мл контрастного вещества, пациентка выписана.

Сегодня прошло уже 2 месяца после операции. Александра Петровна пришла на консультацию своими ногами, бодро сняла чулки и стала показывать раны. Чувствует себя хорошо, огромные очаги некрозов с передней поверхности голени уже превратились в хорошо гранулирующие раны и она готовится на пластическое закрытие ран. Это почти что победа.

Часто лечение сложных пациентов иногда похоже на ходьбу по тонкому канату над пропастью. На миг оступился и принял неверное решение –и ты пропал. Не только в хирургическом лечении или реваскуляризации, но и в терапевтической стратегии. Но, с другой стороны, этот единственный путь часто бывает нужно пройти, чтобы сохранить жизнь. И такие замечательные и сложные примеры этому подтверждение