Почему даже после проведения операции по восстановлению кровотока пациент может потерять конечность?

Молодой человек 34 лет, с сахарным диабетом 1 типа, в анамнезе ампутация одной конечности на уровне голени (ходит на протезе), пришел с проблемами на другой стопе. На единственной стопе - культя первого пальца с черными некротическими краями и торчащей костью, гнойное отделяемое из раны, признаки раневой инфекции.

До того, как мы встретились, пациент лечился в 2-х специализированных центрах в Москве: около 4 месяцев назад на единственной конечности по поводу синдрома диабетической стопы было сделано эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, ангиопластика артерий голени - кровоток выведен на стопу, по, казалось бы, правильной артерии – передней большеберцовой, которая как раз при нормальной анатомии идет к 1 пальце на стопе.

Но, после проведения резекции пальца рана не заживает и прогрессивно ухудшается. Появляются вторичные некрозы, рана разваливается, уровень чрескожного напряжения кислорода на тыле стопы - 9 мм рт ст. (прогностический показатель того, что рана не заживет даже при соблюдении всех условий - правильно проводимом местном лечении и устранении инфекционного процесса).

При ангиографии и одномоментном повторном вмешательстве на артериях нижней конечности обнаружились интересные вещи.

Во-первых, "стандартная" целевая артерия – передняя большеберцовая, имеет рассыпной тип кровоснабжения и не является ведущей при кровоснабжении стопы. Во-вторых, другая "стандартная" - латеральная подошвенная артерия (если мы говорим о кровоснабжении зоны поражения через артериальную дугу стопы) также не является ведущей в кровоснабжении 1 пальца на стопе - к этой зоне подходит выраженная медиальная подошвенная артерия, в устье которой определятся критическое сужение.

Итого, разбираясь с индивидуальной анатомией пациента, получаем – зона поражения на стопе практически не кровоснабжается. Коллатеральное кровоснабжение на стопе при диабете 1 типа страдает в большей степени, и, конечно же, такая рана не заживает. Кроме того, времени прошло достаточно много уже, и за 4 месяца восстановленные при первом (неэффективном) вмешательстве артерии начали закономерно закрываться - были уже повторные критические стенозы подколенной артерии, всех открытых артерий голени.

 После разбора с такой интересной анатомией выполнили вмешательство – баллонную ангиопластику всех поражений. И только после этого рана, несмотря на предшествующий остеомиелит, начала заживать – пациенту провели повторную хирургическую обработку - вторичные некрозы уже не образовывалось, напряжение кислорода на стопе стало 37 мм рт. ст., что с большой долей вероятности говорит о том, что рана заживет.

Часто у коллег возникают вопросы на эту тему – работает или не работает ангиосомальная концепция? Такие примеры говорят нам о необходимости следования даже не «концепции», но необходимости индивидуального глубокого анализа каждого случая с учетом вариантной анатомии на стопе, для достижения хорошего эффекта лечения. Такой анализ требует времени, знаний и дополнительных ресурсов, и часто невозможен в текучке повседневной работы городских больниц. Наша практика говорит о крайне важности восстановления кровотока к целевой зоны на стопе, особенно у пациентов на диализе и с сахарным диабетом 1 типа, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, усложняющей лечение раны (отеки, инфекция и т.д.).