Критическая ишемия нижних конечностей

Что такое критическая ишемия нижних конечностей

Критическая ишемия нижних конечностей - это состояние, при котором кровь почти не доходит до стопы. Артерии ноги сужены или закрыты настолько, что тканям не хватает кислорода даже в покое, без всякой нагрузки. Сокращённо её называют КИНК - отсюда и название нашего проекта.

В российских клинических рекомендациях (2023) это сформулировано так: длительно существующее - больше двух недель - состояние, при котором нарушена проходимость магистральных артерий ноги, и при этом есть боль в покое и/или трофический дефект тканей. Трофический дефект - это рана, язва или участок омертвения, который не заживает сам.

На практике у большинства наших пациентов главный признак - именно рана на ноге. Незаживающая рана на стопе или голени, почерневший палец, язва на пятке. Семья обычно приходит не со словом «ишемия», а с раной, которая не заживает месяцами, или с тем, что врач предложил убрать палец.

Чем она отличается от других состояний

Со стороны всё это похоже: болят ноги, плохо ходится. Но за похожими словами стоят разные ситуации, и лечат их по-разному.

Перемежающаяся хромота. Человек проходит какое-то расстояние, и в икре появляется боль, которая заставляет остановиться. Постоял - прошло, пошёл дальше. Это ранняя стадия той же болезни артерий: в покое кровоснабжения хватает, при ходьбе - нет. Угрозы ноге в этот момент обычно нет, но это сигнал, что артерии уже сужены.

Критическая ишемия. Кровоснабжения не хватает уже в покое. Появляются боль по ночам, которая отпускает, если свесить ногу с кровати, и раны, которые не заживают. Это стадия, когда под угрозой сама нога.

Острая ишемия. Артерия закрывается внезапно - за часы. Нога становится холодной, бледной, болит резко и сильно, пропадает чувствительность или движения. При таких изменениях нужна неотложная очная оценка.

Что делать, если состояние изменилось?

Почему она возникает

Главная причина - атеросклероз: на стенках артерий откладываются бляшки, просвет сужается, а потом закрывается. Реже причиной бывают тромбоз, эмболия (оторвавшийся сгусток), воспаление стенки артерии, повторное сужение после прежней операции на сосудах.

Факторы, которые ускоряют болезнь, известны давно:

• курение;
• сахарный диабет;
• повышенное давление;
• повышенный холестерин;
• возраст.

Почти всегда болезнь не ограничивается ногой. Те же бляшки есть в артериях сердца и головы. Поэтому человек с критической ишемией - это чаще всего человек с больным сердцем, и лечить его приходится вместе с кардиологом, а не только на уровне ноги.

Как понять, что это она

Признаки, при которых стоит думать о критической ишемии:

• рана, язва или трещина на стопе, которая не заживает несколько недель, несмотря на перевязки;
• почерневший или синюшный палец;
• боль в стопе по ночам, которая проходит, если опустить ногу;
• холодная, бледная стопа, на которой не прощупывается пульс;
• кожа на стопе истончилась, перестали расти волосы, ногти стали толстыми и ломкими;
• до этого была хромота - боль в икрах при ходьбе.

Одного признака мало, чтобы поставить диагноз. Но если рана не заживает, первый вопрос, который нужно задать, - хватает ли к ней крови.

Почему при диабете бывает не больно - и чем это опасно

При сахарном диабете часто страдают нервы ног. Чувствительность снижается: человек не чувствует ни мозоли, ни трещины, ни того, что стопа натёрта обувью. Не чувствует он и ишемическую боль, которая у другого человека уже давно привела бы его к врачу.

Поэтому пациенты с диабетом обращаются позже. Рана долго остаётся «небольшой и не болит», а когда появляются отёк, запах или почернение, процесс уже зашёл далеко. Отсутствие боли в этом случае - не хороший знак, а отсутствие сигнала тревоги.

Если у человека диабет и на стопе есть рана, которая не заживает, - кровоток нужно проверить, даже если нога не болит. На это обращают внимание и рекомендации по диабетической стопе: при ранах на стопе ишемию легко пропустить, потому что всё списывают на диабет.

Какие обследования нужны

Для оценки кровотока и общего состояния мы опираемся на три основных обследования.

• Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (УЗДС). Безболезненное исследование, которое показывает, где артерия сужена или закрыта и как по ней идёт кровь. С него обычно начинают.
• КТ-ангиография артерий. Компьютерная томография с контрастом. Даёт объёмную картину всех артерий ноги - от живота до стопы. По ней планируют, как и откуда восстанавливать кровоток.
• ЭКГ. Потому что сердце у этих пациентов почти всегда тоже под нагрузкой, и от его состояния зависит, какое вмешательство безопасно.

Дальше, по ситуации, добавляются анализы крови, оценка почек (важно перед исследованием с контрастом), осмотр кардиолога, иногда - эндокринолога.

Если какие-то обследования уже делали, возьмите заключения и снимки с собой на очную консультацию: возможно, часть из них не придётся повторять.

Как оценивают шанс сохранить ногу

Честный ответ: универсальной шкалы, которая скажет «шанс такой-то», нет. Прогноз складывается из нескольких вещей:

• можно ли технически восстановить кровоток и до какого уровня;
• насколько обширна рана и есть ли инфекция;
• что с сердцем, почками, общим состоянием;
• ходил ли человек сам до болезни.

Прогноз даёт врач, который видел много таких пациентов и лечит их регулярно. Здесь решает опыт, а не таблица. Поэтому при сомнениях имеет смысл показать ситуацию тому, кто занимается именно восстановлением кровотока при угрозе ампутации.

Отдельно о том, что часто пугает семью больше всего, - слово «поздно». «Поздно» определяют не по цвету пальца, а по артериям, объёму омертвения и инфекции. Бывает, что палец уже не спасти. Но сохранить стопу и убрать палец - и ампутировать ногу выше колена - это две совершенно разные жизни. Задача - сделать уровень потери как можно ниже.

Лечение начинается с кровотока

Почти всё, что обычно делается при такой ране, - перевязки, мази, антибиотики, капельницы, хирургические чистки - может быть нужным. Но у всех этих частей лечения одно условие: к ране должна прийти кровь. Заживает рана изнутри - за счёт того, что приносит кровь. Самая хорошая повязка не принесёт в ткань кислород, которого нет в артерии.

Поэтому при критической ишемии главный вопрос - можно ли восстановить кровоток. Всё остальное строится вокруг ответа на него.

Как восстанавливают кровоток: через прокол и открытой операцией

Есть два пути.

Эндоваскулярное вмешательство - через прокол. Через небольшой прокол артерии, обычно в паху, внутрь проводят тонкие инструменты. Суженный участок расширяют баллоном, при необходимости ставят стент, удаляют отложения специальными устройствами. Разрезов нет, наркоз обычно не нужен.

Открытая операция - шунтирование. Хирург создаёт обходной путь для крови в обход закрытого участка: из собственной вены пациента или из искусственного протеза.

Сегодня основной метод во всём мире - эндоваскулярный. У него меньше риск осложнений, что особенно важно у пожилых пациентов с больным сердцем, и больше возможностей: через прокол можно работать на артериях голени и стопы, до которых открытой операцией добраться трудно или нельзя.

Но выбор не делается «по моде». Он зависит от того, где и на каком протяжении закрыта артерия, от состояния сердца, от того, есть ли подходящая вена. Клинические рекомендации прямо называют ситуации, в которых открытая операция предпочтительнее. Правильный ответ для конкретного человека даёт не метод, а разбор его артерий.

После восстановления кровотока артерия может со временем снова сузиться. Повторная процедура в первый год - частая и ожидаемая часть лечения, а не неудача. Об этом стоит знать заранее.

Когда говорят «сосуды непроходимы» или «оперировать нельзя»

Это одна из самых тяжёлых фраз, которую слышит семья. Иногда она правдива: бывают ситуации, когда восстановить кровоток действительно нельзя.

Но часто такое заключение отражает не только состояние артерий, но и условия конкретного места: какие там есть инструменты и методы, насколько регулярно там лечат именно таких пациентов. Артерии голени и стопы, которые в одной больнице считают непроходимыми, в другой могут попробовать открыть. Это не вопрос того, кто лучше, - это вопрос оснащения и узкой специализации.

Поэтому отказ стоит проверить одним вопросом: смотрел ли артерии тот, кто занимается их восстановлением при угрозе ампутации? Если да и ответ подтверждается - значит, он верный, и это тоже ответ. Если нет - это стоит сделать до необратимого шага.

Если ранее уже была операция на сосудах и она не дала результата, это тоже не всегда конец пути. Подробнее - в разборе Неудачная операция на сосудах ноги: что делать дальше.

Возраст - не диагноз

Пожилым пациентам часто отказывают со словами «из-за возраста». Риск у человека 80 лет действительно выше, чем у человека 60 лет, и отмахиваться от этого нечестно.

Но риск есть у каждого варианта: и у восстановления кровотока, и у высокой ампутации, и у решения ничего не делать. Высокая ампутация у пожилого человека - тоже серьёзная операция, после которой многие уже не встают на ноги. Поэтому правильный вопрос не «опасна ли операция», а что опаснее для этого человека: сделать, ампутировать или не делать ничего.

Оценка риска - это сердце, почки, способность ходить до болезни, объём раны. Дата рождения сама по себе оценкой риска не является.

Лечение раны, лекарства и сопутствующие болезни

Когда кровь пришла, начинается вторая часть работы - сама рана. Её очищают, при необходимости убирают омертвевшие ткани, подбирают перевязки, снимают нагрузку со стопы. Когда рана очистилась, её можно закрыть кожной пластикой. Об этом - на странице Лечение ран и в разборе Лечение гангрены.

Лекарства нужны всем пациентам с критической ишемией: препараты, которые снижают риск тромбоза, снижают холестерин, контролируют давление и сахар. Они защищают и ногу, и сердце. Подробнее - Лекарственная терапия при критической ишемии.

При этом важно понимать границы. Капельница - это лекарство в крови. Но если артерия механически закрыта, лекарство идёт по тем же закрытым трубам и открыть их не может. Российские клинические рекомендации прямо не рекомендуют при критической ишемии капельницы из группы простаноидов: в исследованиях они не влияли на число ампутаций. Лекарства - часть лечения, но не замена вопросу «можно ли восстановить кровоток».

Без лечения сердца, почек и диабета восстановленный кровоток долго не продержится. Поэтому в маршруте пациента с самого начала участвуют кардиолог и эндокринолог. Подробнее - Лечение сопутствующих заболеваний при критической ишемии.

Когда ампутация - правильный шаг

Высокая ампутация иногда действительно нужна: при тяжёлом заражении, которое угрожает жизни, или когда восстановить кровоток нельзя, а нога уже не может служить опорой. В этих случаях ампутация спасает жизнь, и её не нужно бояться как поражения.

Разница между ампутацией и восстановлением кровотока - не в том, что одно «одна операция», а другое «много». Разница в необратимости. После ампутации варианта «попробовать сохранить» уже нет.

Если сохранить ногу нельзя, мы так и скажем - и поможем сделать ампутацию на лучшем возможном уровне, спокойно и планово. Плановая ампутация на правильном уровне лучше экстренной по скорой.

Что не помогает, хотя кажется логичным

Семьи часто делают многое из лучших побуждений. Часть этого безвредна, часть отнимает время, часть опасна.

• Ждать и терпеть. Рана при нехватке крови сама не заживёт. Пока ждут, омертвение может распространиться, и уровень возможной ампутации поднимается.
• Перевязки без проверки кровотока. Перевязки нужны, их не отменяют. Но месяцами менять повязки, не выяснив, доходит ли до раны кровь, - значит ухаживать за раной, которая не может закрыться.
• Согревать ногу. Грелки, горячие ванночки, распаривание. При плохом кровотоке и сниженной чувствительности легко получить ожог, который сам станет новой раной.
• Народные средства и мази «для сосудов». Кровоток через закрытую артерию они не восстановят, а некоторые компрессы и примочки раздражают кожу вокруг раны.
• Антибиотики курсами без разбора причины. Антибиотики нужны при инфекции. Но если рана не заживает из-за нехватки крови, курс за курсом проблему не решит, а устойчивость микробов вырастет.

Сквозная мысль у всех этих ходов одна. Не сработало не потому, что плохо лечили, а потому, что без крови лучшие части лечения работают вхолостую.

Как беречь стопы при критической ишемии

Пока идёт обследование и лечение, и особенно после него, стопы нужно беречь каждый день. Это простые вещи, но от них зависит, появится ли новая рана.

• Осматривайте стопы ежедневно, включая промежутки между пальцами и пятки. Если самому не видно - пусть смотрит близкий человек, можно с зеркалом.
• Мойте ноги тёплой, а не горячей водой. Температуру проверяйте рукой или локтем. Не распаривайте и не держите ноги в воде подолгу.
• После мытья кожу промакивайте, особенно между пальцами. Сухую кожу на стопе можно смазывать кремом, но не между пальцами.
• Не срезайте мозоли и не обрабатывайте вросший ноготь самостоятельно.
• Носите мягкую, свободную обувь без внутренних швов, не ходите босиком - ни дома, ни на улице. Перед тем как обуться, проверьте обувь рукой.
• Не пользуйтесь грелками и не держите ноги у обогревателя.
• Не курите. Курение - один из главных факторов, которые ускоряют закрытие артерий, в том числе уже восстановленных.

Если на стопе появилась новая рана, потемнение, покраснение, отёк или запах - не ждите планового визита, покажите это врачу.

Как проходит лечение: от первого обращения до наблюдения

Семье важно понимать, что будет происходить, - неизвестность пугает больше, чем самый сложный план. В общих чертах путь выглядит так.

• Разбор ситуации. Врач выясняет, что происходит с ногой, какие обследования уже есть, что с сердцем, почками и диабетом.
• Обследование артерий и сердца. УЗДС, КТ-ангиография, ЭКГ и то, что нужно дополнительно.
• Решение о восстановлении кровотока. Можно ли его восстановить, каким способом и с каким риском. Если нельзя - это говорится прямо.
• Вмешательство. Через прокол или открытая операция, в стационаре.
• Лечение раны. Очищение, перевязки, при необходимости - удаление омертвевших тканей и закрытие раны.
• Лекарства и лечение сопутствующих болезней. С участием кардиолога и эндокринолога.
• Наблюдение после выписки. Контроль раны и состояния артерий. Если артерия снова начинает сужаться, это важно заметить вовремя.

Сумму лечения мы называем до госпитализации. Вопросы записи и оплаты решает администратор.

Что делать семье прямо сейчас

Если у вашего близкого рана на ноге, которая не заживает, или ему сказали «только ампутация» либо «оперировать не будем», - не принимайте решение, пока кто-то не посмотрел на ситуацию с точки зрения восстановления кровотока.

Сохранение ноги - это не одна операция, а маршрут: оценка артерий и сердца, восстановление кровотока, лечение раны, лекарства и наблюдение после выписки. Команда КИНК собирает этот маршрут вокруг одной задачи - сохранить опору и возможность ходить. Мы работаем с пациентами со всей России.

Первый шаг один: напишите нам в МАКС и опишите ситуацию. С чего начать и что важно знать семье - на странице Пациентам.

Частые вопросы

Критическая ишемия и гангрена - это одно и то же?

Нет. Критическая ишемия - это состояние артерий, при котором тканям не хватает крови. Гангрена - омертвение тканей, одно из её возможных последствий. Подробнее о гангрене - в разборе Гангрена ноги и стопы: всегда ли это ампутация.

Можно ли вылечить критическую ишемию таблетками?

Таблетки нужны всем таким пациентам: они защищают сердце и снижают риск тромбоза. Но закрытую артерию таблетки не откроют. Если рана не заживает из-за нехватки крови, главный вопрос - можно ли восстановить кровоток.

Помогают ли капельницы «для сосудов»?

Капельница не открывает закрытую артерию. Российские клинические рекомендации не рекомендуют при критической ишемии капельницы из группы простаноидов: на число ампутаций они не влияют. Иногда они немного уменьшают боль, но не заменяют восстановления кровотока.

Операция через прокол - это безопасно в пожилом возрасте?

Безопасных вариантов при этой болезни нет: риск есть и у операции, и у ампутации, и у отказа от лечения. Вмешательство через прокол обычно легче переносится, чем открытая операция, потому что не требует разрезов и часто обходится без наркоза. Риск для конкретного человека оценивают по сердцу, почкам и общему состоянию, а не по возрасту.

Сколько заживает рана после восстановления кровотока?

Недели и месяцы, а не дни. Срок зависит от размера раны, инфекции, диабета и того, насколько хорошо удалось восстановить кровоток. Всё это время за раной нужен уход, а за состоянием артерий - наблюдение.

Нужно ли потом повторять операцию?

Иногда да. Артерия может снова сузиться, и повторная процедура в первый год - частая и ожидаемая часть лечения, а не неудача. Поэтому после выписки важно не пропадать и приходить на контроль.

К какому врачу обращаться?

К сосудистому хирургу, который занимается восстановлением кровотока при угрозе ампутации, - лучше в команде с кардиологом и специалистом по ранам. Если рана на фоне диабета - важно, чтобы кровоток проверили, а не ограничились перевязками.

Какой код по МКБ-10 у критической ишемии?

Отдельного кода нет. В российских клинических рекомендациях «Критическая ишемия нижних конечностей» (2023) перечислены коды нескольких групп, в том числе I70.2 - атеросклероз артерий конечностей, E10.5 и E11.5 - сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения. Код выбирается по причине ишемии.