Маршрут лечения

Как проходит лечение: от первого обращения до наблюдения

Семье важно понимать, что будет происходить, - неизвестность пугает больше, чем самый сложный план. В общих чертах путь выглядит так.

• Разбор ситуации. Врач выясняет, что происходит с ногой, какие обследования уже есть, что с сердцем, почками и диабетом.
• Обследование артерий и сердца. УЗДС, КТ-ангиография, ЭКГ и то, что нужно дополнительно.
• Решение о восстановлении кровотока. Можно ли его восстановить, каким способом и с каким риском. Если нельзя - это говорится прямо.
• Вмешательство. Через прокол или открытая операция, в стационаре.
• Лечение раны. Очищение, перевязки, при необходимости - удаление омертвевших тканей и закрытие раны.
• Лекарства и лечение сопутствующих болезней. С участием кардиолога и эндокринолога.
• Наблюдение после выписки. Контроль раны и состояния артерий. Если артерия снова начинает сужаться, это важно заметить вовремя.

Сумму лечения мы называем до госпитализации. Вопросы записи и оплаты решает администратор.

Лечение начинается с кровотока

Почти всё, что обычно делается при такой ране, - перевязки, мази, антибиотики, капельницы, хирургические чистки - может быть нужным. Но у всех этих частей лечения одно условие: к ране должна прийти кровь. Заживает рана изнутри - за счёт того, что приносит кровь. Самая хорошая повязка не принесёт в ткань кислород, которого нет в артерии.

Поэтому при критической ишемии главный вопрос - можно ли восстановить кровоток. Всё остальное строится вокруг ответа на него.

Как восстанавливают кровоток: через прокол и открытой операцией

Есть два пути.

Эндоваскулярное вмешательство - через прокол. Через небольшой прокол артерии, обычно в паху, внутрь проводят тонкие инструменты. Суженный участок расширяют баллоном, при необходимости ставят стент, удаляют отложения специальными устройствами. Разрезов нет, наркоз обычно не нужен.

Открытая операция - шунтирование. Хирург создаёт обходной путь для крови в обход закрытого участка: из собственной вены пациента или из искусственного протеза.

Сегодня основной метод во всём мире - эндоваскулярный. У него меньше риск осложнений, что особенно важно у пожилых пациентов с больным сердцем, и больше возможностей: через прокол можно работать на артериях голени и стопы, до которых открытой операцией добраться трудно или нельзя.

Но выбор не делается «по моде». Он зависит от того, где и на каком протяжении закрыта артерия, от состояния сердца, от того, есть ли подходящая вена. Клинические рекомендации прямо называют ситуации, в которых открытая операция предпочтительнее. Правильный ответ для конкретного человека даёт не метод, а разбор его артерий.

После восстановления кровотока артерия может со временем снова сузиться. Повторная процедура в первый год - частая и ожидаемая часть лечения, а не неудача. Об этом стоит знать заранее.

Лечение раны, лекарства и сопутствующие болезни

Когда кровь пришла, начинается вторая часть работы - сама рана. Её очищают, при необходимости убирают омертвевшие ткани, подбирают перевязки, снимают нагрузку со стопы. Когда рана очистилась, её можно закрыть кожной пластикой. Об этом - на странице Лечение ран и в разборе Лечение гангрены.

Лекарства нужны всем пациентам с критической ишемией: препараты, которые снижают риск тромбоза, снижают холестерин, контролируют давление и сахар. Они защищают и ногу, и сердце. Подробнее - Лекарственная терапия при критической ишемии.

При этом важно понимать границы. Капельница - это лекарство в крови. Но если артерия механически закрыта, лекарство идёт по тем же закрытым трубам и открыть их не может. Российские клинические рекомендации прямо не рекомендуют при критической ишемии капельницы из группы простаноидов: в исследованиях они не влияли на число ампутаций. Лекарства - часть лечения, но не замена вопросу «можно ли восстановить кровоток».

Без лечения сердца, почек и диабета восстановленный кровоток долго не продержится. Поэтому в маршруте пациента с самого начала участвуют кардиолог и эндокринолог. Подробнее - Лечение сопутствующих заболеваний при критической ишемии.

Когда ампутация - правильный шаг

Высокая ампутация иногда действительно нужна: при тяжёлом заражении, которое угрожает жизни, или когда восстановить кровоток нельзя, а нога уже не может служить опорой. В этих случаях ампутация спасает жизнь, и её не нужно бояться как поражения.

Разница между ампутацией и восстановлением кровотока - не в том, что одно «одна операция», а другое «много». Разница в необратимости. После ампутации варианта «попробовать сохранить» уже нет.

Если сохранить ногу нельзя, мы так и скажем - и поможем сделать ампутацию на лучшем возможном уровне, спокойно и планово. Плановая ампутация на правильном уровне лучше экстренной по скорой.