Перемежающаяся хромота: почему болят ноги при ходьбе и когда это опасно

Что такое перемежающаяся хромота простыми словами

Российские клинические рекомендации описывают её так: боль или дискомфорт в мышцах ног при ходьбе, которые проходят или слабеют после короткого отдыха. Причина - нарушенная проходимость крупных артерий ноги.

Слово «перемежающаяся» значит, что боль то есть, то нет: идёшь - болит, постоял - отпустило. Хромота здесь не от того, что человек подволакивает ногу, а от того, что ему приходится останавливаться.

В народе это называют «болезнью витрин»: человек останавливается будто бы посмотреть на витрину, а на самом деле ждёт, пока отпустит ногу. Многие делают так годами и никому не говорят.

Чаще всего причина - атеросклероз: бляшки сужают артерию, и крови к мышцам ноги доходит меньше, чем нужно. Подробно о самой болезни - в статье Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Почему болит именно при ходьбе, а в покое - нет

Мышце в покое крови нужно немного, и суженная артерия с этим справляется. Когда человек идёт, мышца работает и просит в разы больше. Суженная артерия больше пропустить не может. Мышце не хватает кислорода, и она отвечает болью - так же, как болит сердце при стенокардии.

Человек останавливается, мышце снова хватает того, что доходит, - и боль уходит.

Отсюда главный признак, по которому хромоту узнают: боль появляется на одном и том же расстоянии и проходит, если просто постоять. Сесть для этого не нужно. Быстрее и в горку - болит раньше. Медленно и по ровному - позже.

Где болит и что это говорит о месте сужения

Боль появляется ниже того места, где артерия сужена.

• Икра - самое частое место. Обычно это значит, что сужена артерия на бедре или под коленом.
• Бедро - сужение выше, в артериях таза или в паху.
• Ягодицы и обе ноги сразу - сужение ещё выше, в месте, где брюшная аорта делится на артерии ног. У мужчин при этом бывают проблемы с эрекцией - это тоже повод сказать врачу, а не стесняться.

Точное место сужения по жалобам не определяют - для этого есть обследование. Но врачу полезно услышать, где именно болит и на каком расстоянии.

Не всякая боль при ходьбе - от сосудов

Ноги при ходьбе болят не только из-за артерий. Самое частое, с чем путают хромоту, - это спина. Боль из-за сужения позвоночного канала даже называют «нейрогенной хромотой». Отличия есть, и их полезно знать:

Бывают и другие причины. Суставы болят с первых шагов, и боль меняется день ото дня. Вены дают тяжесть и распирание к вечеру, отёки, а легче становится, если поднять ноги.

У пожилых часто сочетается несколько причин: и спина, и артерии. Поэтому «у меня просто остеохондроз» - не повод не проверять артерии, если на стопе слабый пульс или ноги мёрзнут.

Кто в группе риска

Сильнее всего на артерии ног действуют:

• курение - самый сильный фактор, и для начала болезни, и для её развития;
• сахарный диабет - при нём болезнь идёт быстрее и часто ниже, в артериях голени и стопы;
• возраст - после 60 лет хромота встречается заметно чаще;
• повышенное давление и холестерин;
• болезни почек.

Если у вас два-три пункта из списка и ноги стали болеть при ходьбе, это разговор с врачом, а не «наверное, устал».

Почему это сигнал не только про ноги

Атеросклероз редко сидит в одном месте. Если сужены артерии ног, почти всегда изменены и артерии сердца, и сосуды шеи, которые питают мозг. Поэтому европейские и российские рекомендации относят людей с хромотой к группе высокого риска инфаркта и инсульта.

Для человека с хромотой это важнее, чем сама нога. Нога на этой стадии, скорее всего, подождёт. Сердце и мозг ждать не обязаны.

Отсюда простой вывод: хромота - повод проверить не только ноги. Давление, холестерин, сахар, сердце, сосуды шеи. Этим обычно занимаются кардиолог и сосудистый хирург вместе.

Как проверяют артерии ног

Проверка артерий ног начинается просто: пульс на стопе и давление на руке и на лодыжке

Обследование начинается без приборов.

1. Осмотр и пульс. Врач ищет пульс на стопе, в подколенной ямке и в паху, смотрит цвет и температуру стоп, кожу и ногти.
2. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Давление измеряют на руке и на лодыжке и делят одно на другое. В норме давление на ноге не ниже, чем на руке. Индекс 0,9 и ниже говорит о сужении артерий ног. Это быстро, безболезненно и делается обычной манжетой с ультразвуковым датчиком.
3. УЗИ артерий ног (дуплексное сканирование). Показывает, где сужение, насколько оно сильное и как идёт кровь ниже. По российским рекомендациям с него и с индекса начинают.

При длительном диабете артерии становятся жёсткими, манжета их не сжимает, и индекс выходит нормальным или даже выше 1,4 при плохом кровотоке. Тогда давление меряют на пальце стопы.

КТ-ангиографию или ангиографию делают позже и не всем - когда обсуждают операцию и хирургу нужна точная карта артерий.

Что помогает при хромоте

Тренировочная ходьба - это лечение по схеме, а не прогулка для здоровья

Хромота - не тот случай, когда первым делом нужна операция. Основа лечения - то, что человек делает сам каждый день, плюс лекарства.

Отказ от курения. Самое сильное, что можно сделать для артерий. Бросить сразу удаётся не всем - врач может помочь с этим, и это тоже лечение.

Тренировочная ходьба. Это не прогулка «для здоровья», а лечение по схеме. Российские рекомендации описывают её так: занятия по 30-60 минут, 3 раза в неделю, не меньше трёх месяцев. Идти нужно до появления заметной боли, постоять, пока она пройдёт, - и снова идти. Так мышцы учатся работать с тем кровотоком, что есть, а вокруг суженной артерии постепенно развиваются обходные веточки.

Работает это лучше, чем кажется. Обзор Cochrane, где собраны 32 исследования, показал: после курса ходьбы люди в среднем проходят без боли примерно на 80 метров больше, а всего - на 120 метров больше. Для того, кто останавливается через двести метров, это разница между «дойду до магазина» и «не дойду».

Лучше всего работают занятия под присмотром специалиста. Если таких рядом нет - ходят сами по той же схеме и записывают в дневник, сколько прошли до боли.

Лекарства. При хромоте обычно назначают препараты против образования тромбов и препараты, снижающие холестерин, - они защищают прежде всего сердце и мозг. Есть и лекарства, которые увеличивают дистанцию ходьбы. Какие именно и в какой дозе - подбирает врач, по анализам и с учётом других болезней. Самому начинать не стоит.

Давление и сахар. Держать их в рамках, которые назначил врач, - часть лечения ног, а не отдельная история.

Отдельно про курсы капельниц «для сосудов». Закрытую артерию капельница не открывает и тренировочную ходьбу не заменяет. Если после курса стало легче, но вы не бросили курить и не начали ходить по схеме, легче будет ненадолго.

Когда при хромоте обсуждают операцию

Восстановить кровоток можно двумя способами: изнутри артерии (расширить её баллоном, иногда поставить стент) или обходным путём (шунтирование). Оба способа работают, но у обоих есть риски, и сделанная операция не отменяет таблеток и ходьбы.

При хромоте операция - не способ спасти ногу, ей на этой стадии обычно ничего не угрожает. Операция здесь - ради качества жизни. Российские рекомендации предлагают обсуждать её, когда:

• хромота заметно ограничивает жизнь - работу, быт, привычные дела;
• и при этом консервативное лечение не помогло или его нельзя проводить.

Спешить с этим выбором обычно не нужно. Полезный вопрос врачу, если операцию предлагают: «А что мы уже попробовали без неё и сколько времени это занимало?». Если три месяца тренировочной ходьбы ещё не было, честный ответ может быть «давайте сначала попробуем».

Если дистанция быстро сокращается, жить стало тесно, а лечение не помогает, - это время для разговора с сосудистым хирургом.

Для вашего лечащего врача: документы Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по этой теме открыто лежат в разделе для врачей - консервативная терапия перемежающейся хромоты и рекомендации по КИНК и перемежающейся хромоте. Их можно показать врачу на приёме.

«Хромота - значит, скоро ампутация?»

Нет. Это самый частый страх, и он почти всегда напрасен.

У большинства людей хромота годами не доходит до угрозы ноге. По российским рекомендациям, за десять лет до ампутации доходит меньше чем один человек из десяти с хромотой. В шведском регистре даже среди тех, кому из-за хромоты делали операцию, ампутации случались примерно у четырёх человек из тысячи в год.

Но «у большинства» - не «у всех». У части людей болезнь со временем переходит в следующую стадию - критическую ишемию, когда крови не хватает ноге уже в покое. Чаще это бывает у курящих и у людей с диабетом. Поэтому главное при хромоте - не бояться ампутации, а знать признаки, при которых ситуация меняется.

Когда хромота перестаёт быть хромотой

Есть признаки, при которых речь идёт уже не о качестве жизни, а о ноге. Это критическая ишемия, и здесь счёт идёт на недели, а не на годы.

• Боль в покое. Нога болит, когда человек лежит, особенно ночью. Становится легче, если свесить ногу с кровати, - и человек начинает спать сидя. Это не возраст и не «нервы», это нехватка крови.
• Рана на стопе или голени не заживает больше двух недель. Даже маленькая - от тесной обуви, после стрижки ногтей, трещина на пятке.
• Потемнел палец или участок кожи - стал синюшным, тёмным, чёрным.
• Стопа стала холодной и бледной, особенно если раньше такой не была, или одна стопа заметно холоднее другой.
• Дистанция сократилась до нескольких десятков метров за недели, а не за годы.

Международные рекомендации требуют, чтобы человека с такими признаками срочно посмотрел сосудистый специалист. Именно этим - сохранением ноги, когда к стопе не доходит кровь, - занимается команда КИНК.РФ. Если вы узнали в этом списке себя или близкого, ниже на странице написано, как нам написать. Опишите, что изменилось и когда, и обследовали ли уже артерии.

При угрозе ноге нужна не одна процедура, а связанный путь: оценка шанса, выбор способа вернуть кровь к стопе, лечение раны, сердце, наблюдение после. Чем раньше этот путь начинается, тем больше в нём вариантов.

Когда нужна скорая

Отдельная ситуация - когда нога меняется не за недели, а за часы.

Если хромает ваш родитель

Остановки при ходьбе чаще всего первыми замечают близкие, а не сам человек

Пожилые люди редко жалуются на ноги прямо. Говорят «устаю», «что-то колени», «да это возраст». Перестают ходить в магазин пешком, просят подвезти, присаживаются на каждую лавочку. Это легко принять за обычную старость.

На что стоит посмотреть, когда вы рядом:

• останавливается ли он при ходьбе и через сколько;
• не стал ли спать сидя или со свешенной ногой;
• одинаковы ли стопы на ощупь - по теплу и по цвету;
• нет ли на стопах ранок, трещин, потемневших участков (для этого придётся снять носки - пожилые сами туда не смотрят, особенно при диабете);
• не перестали ли расти волосы на голенях, не стала ли кожа на стопах тонкой и блестящей.

Хромота - не возраст. И если вы заметили что-то из списка выше, это не повод винить себя за то, что не увидели раньше. Это повод действовать сейчас: при обычной хромоте - к врачу по месту, при признаках угрозы - к сосудистому хирургу без промедления.

Пока идёт обследование, ногу не греют грелкой и не парят: чувствительность бывает снижена, и можно обжечься, не заметив.

Частые вопросы

Перемежающаяся хромота - это болезнь или симптом?

Симптом. Сама болезнь чаще всего - атеросклероз артерий ног. Поэтому лечат не хромоту, а то, что её вызывает, и заодно защищают сердце и мозг.

Можно ли вылечить хромоту полностью?

Убрать атеросклероз нельзя. Но можно заметно увеличить расстояние, которое человек проходит без боли, и замедлить развитие болезни. Для многих этого достаточно, чтобы вернуться к обычной жизни.

Нужно ли ходить через боль?

По схеме - да, до заметной боли, затем постоять, пока пройдёт, и идти дальше. До невыносимой боли доводить не нужно. Если боль появилась в покое или ночью, тренировки отменяются - это повод срочно к сосудистому хирургу.

Какой врач лечит перемежающуюся хромоту?

Начать можно с терапевта или кардиолога: они проверят давление, сахар, холестерин и направят на УЗИ артерий. Если дистанция сокращается или обсуждается операция - нужен сосудистый хирург.

Обязательно ли делать операцию?

Нет. Большинству людей с хромотой операция не нужна. Её обсуждают, когда хромота сильно ограничивает жизнь и лечение без операции не помогло.

Подойдут ли велосипед или бассейн вместо ходьбы?

Любая нагрузка лучше, чем никакой, и помогает сердцу. Но лучше всего изучена именно ходьба: она тренирует те мышцы, которым не хватает крови. Если ходьба невозможна, замену стоит обсудить с врачом.

Почему одна нога болит, а другая нет?

Артерии сужаются неравномерно. Часто одна нога заметно хуже другой, но проверяют обе - вторая может просто «молчать».

Хромота бывает у молодых?

Реже, и причины иногда другие, не только атеросклероз. Если ноги болят при ходьбе в 40 лет и раньше, особенно у курящих, это повод не ждать, а пройти обследование у сосудистого хирурга.

Можно ли греть ноги, если они мёрзнут?

Тёплые носки - да. Грелки, горячие ванны для ног, обогреватель вплотную - нет: при плохом кровотоке кожа хуже переносит жар, а чувствительность может быть снижена.

Если боль прошла сама, можно больше не обследоваться?

Не стоит на это рассчитывать. Иногда боль слабеет потому, что человек стал меньше ходить. Артерии от этого не становятся лучше, а риск для сердца остаётся.