Рана на ноге не заживает

Эта страница - для тех, у кого или у чьего близкого рана или язва на ноге не заживает неделями и месяцами. Перевязки идут, мази меняют, курсы антибиотиков и капельниц пройдены, а рана остаётся прежней или растёт. Здесь - почему так бывает, как это проверить и к кому идти. Разбор сосудистого хирурга команды КИНК.РФ.

Почему рана не заживает: сначала вопрос о крови

Рана заживает изнутри. Новую ткань строит то, что приносит кровь: кислород, питание, клетки, которые справляются с микробами. Повязка, мазь и перевязочная создают для заживления условия снаружи - чисто, влажно, защищено. Но принести в ткань кровь они не могут.

Поэтому, когда рана на ноге не заживает, первый вопрос не «какую мазь попробовать», а хватает ли ране крови. Если рана на стопе или пальцах у пожилого человека, у курильщика или у человека с диабетом, чаще всего ответ - нет: артерии ноги сужены или закрыты, и до стопы доходит слишком мало крови. Это состояние называется критической ишемией нижних конечностей. Подробно о нём - на странице Критическая ишемия нижних конечностей.

Важно другое: это проверяемо. Хватает ли крови, показывают осмотр сосудистого хирурга и ультразвуковое исследование артерий. Чтобы ответить на главный вопрос, не нужны месяцы наблюдения.

Бывают и другие причины. Язва на голени над лодыжкой чаще связана с венами - с плохим оттоком крови. При сахарном диабете страдают и сосуды, и нервы стопы. При сердечной недостаточности заживлению мешает отёк. Нередко причины сочетаются. Виды язв и то, как лечат каждую, подробно разобраны на странице Лечение трофических язв. Но и при венозной язве артерии проверяют в первую очередь: от этого зависит, какое лечение безопасно.

Признаки, что дело в артериях

Стоит подумать о нехватке крови, если:

  • рана на стопе, пальцах, пятке или по краю стопы;
  • она не заживает больше месяца, несмотря на уход;
  • стопа холодная, бледная или синюшная, пульс на ней врач не нащупал;
  • стопа болит по ночам, и боль отпускает, если свесить ногу с кровати;
  • раньше при ходьбе появлялась боль в икрах, из-за которой приходилось останавливаться;
  • палец потемнел или почернел;
  • есть сахарный диабет, человек курит или курил, давно повышено давление, были операции на сердце или сосудах.

Одного признака мало, чтобы поставить диагноз. Но если совпадают два-три, это повод проверить артерии.

Отдельно о диабете. При нём часто снижена чувствительность стопы: человек не чувствует ни мозоли, ни натёртости, ни боли от нехватки крови. Рана долго остаётся «небольшой и не болит» - и именно поэтому к врачу приходят поздно. Если у человека диабет и на стопе есть рана, которая не заживает, кровоток нужно проверить, даже если нога не болит. Подробнее - на странице Диабетическая стопа.

Почему не помогли перевязки, мази и антибиотики

Многие семьи проходят один и тот же путь. Сначала ждут: «у пожилых заживает долго». Потом перевязочная, мази, дорогие повязки. Курс антибиотиков, потом второй. Хирург чистит рану. Капельницы в больнице. Каждый врач добросовестно лечит свою часть, а вопрос «почему она вообще не заживает» остаётся без ответа.

Почти всё из этого бывает нужным. Разберём, где у каждого шага граница.

  • Перевязки и мази. Нужны, их не отменяют. Но если артерия закрыта, месяцы аккуратных перевязок - это месяцы ухода за раной, которая не может закрыться. Как красить стену, которая мокнет изнутри от прорванной трубы: пятно вернётся, пока не перекрыта труба.
  • Антибиотики. Нужны при инфекции, иногда срочно. Краснота спадает, гноя становится меньше. Но даже когда инфекцию подавили, рана не закрывается: заживлению по-прежнему нечем идти.
  • Хирургические чистки. Убрать омертвевшее - правильно. Но без крови новым краям раны её тоже не хватает, и после каждой чистки рана может становиться больше. Порядок важен: сначала кровоток, потом хирургия раны.
  • Капельницы «для сосудов». Капельница - это лекарство в крови. Если артерия закрыта механически, лекарство идёт по тем же закрытым сосудам и открыть их не может. Российские клинические рекомендации не рекомендуют при критической ишемии капельницы из группы простаноидов: на число ампутаций они не влияют.
  • Тепло и домашние средства. Нога холодная, и её хочется греть: грелка, горячая ванночка, носок у батареи. При плохом кровотоке и сниженной чувствительности легко обжечься и не заметить. А ожогу там, куда почти не доходит кровь, заживать тоже нечем.
  • Ждать. С возрастом заживление действительно медленнее. Но пока ждут, артерия остаётся закрытой, а рана может становиться глубже.

Сквозная мысль у всех этих шагов одна. Не сработало не потому, что вы плохо ухаживали или вас плохо лечили, а потому, что у каждой части лечения одно условие: к ране должна прийти кровь. Пока этот вопрос не выяснен, лучшие части лечения работают вхолостую.

Как проверяют кровоток

Начинают с простого и безболезненного.

  • Осмотр сосудистого хирурга. Пульс на артериях стопы и под коленом, цвет и температура кожи, сама рана. Уже по осмотру часто понятно, в какую сторону смотреть.
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (УЗДС). Показывает, где артерия сужена или закрыта и как по ней идёт кровь. С него обычно начинают.
  • Сравнение давления на лодыжке и на плече. Простое измерение, которое показывает, насколько меньше крови доходит до ноги. При диабете артерии бывают жёсткими, и этот показатель может выглядеть лучше, чем есть на самом деле, - поэтому одного его мало.
  • КТ-ангиография. Компьютерная томография с контрастом, объёмная картина всех артерий ноги. Её делают, когда уже понятно, что кровоток нужно восстанавливать, - по ней планируют вмешательство.

Одно правило стоит знать заранее. Если рана на голени и предлагают тугое бинтование или компрессионный трикотаж, артерии проверяют до этого. При нарушенном притоке крови сжатие ноги ухудшит положение.

Если какие-то обследования уже делали, возьмите заключения и снимки на очную консультацию: возможно, часть из них не придётся повторять.

Если крови не хватает: что дальше

Сохранение ноги - это не одна операция, а маршрут. В общих чертах он выглядит так.

  • Восстановить кровоток. Чаще всего - через прокол артерии, без разрезов: суженный участок расширяют баллоном, при необходимости ставят стент. Иногда лучше открытая операция - шунтирование, обходной путь для крови. Способ выбирают по тому, где и как закрыта артерия, и по состоянию сердца. Подробнее - на странице Критическая ишемия нижних конечностей.
  • Лечить саму рану. Когда кровь пришла, перевязки, очищение раны и её закрытие начинают работать. Рану разгружают, если она на подошве, и при необходимости закрывают кожной пластикой.
  • Лечить то, что вызвало болезнь. Сердце, давление, холестерин, сахар - вместе с кардиологом и эндокринологом. Без этого восстановленный кровоток долго не продержится.
  • Наблюдать после выписки. Заживление идёт неделями и месяцами, а не днями. Артерия со временем может снова сузиться, и повторная процедура - частая и ожидаемая часть лечения, а не неудача. Поэтому важно не пропадать после операции, и мы не пропадаем тоже.

Если восстановить кровоток нельзя, мы так и скажем. Это тоже честный ответ, и от него зависит, как дальше беречь ногу и человека.

«Поздно» - это про артерии, а не про календарь

Узнав, что рану месяцами лечили, не проверив кровоток, многие начинают считать назад: когда надо было заметить, куда надо было ехать раньше. Это понятное чувство, но плохой советчик. Нехватку крови не видно снаружи, незаживающую рану легко принять за обычную. Важнее то, что можно сделать сейчас.

«Поздно» определяют не по цвету пальца и не по числу прошедших месяцев, а по состоянию артерий, объёму омертвения и инфекции. Бывает, что палец уже не спасти. Но сохранить стопу и убрать палец - и высокая ампутация - это две разные жизни. Задача - сделать уровень потери как можно ниже.

Время здесь работает в одну сторону. Чем дольше рана остаётся без крови, тем выше может подняться этот уровень. Опаснее всего не ухудшение, а привыкание: когда рану перестают считать тем, что можно проверить, и просто перевязывают «сколько получится».

Когда нельзя ждать плановой консультации

Если рана быстро чернеет или увеличивается, стопа отекла, покраснение ползёт вверх по ноге, поднялась высокая температура, появились озноб или спутанность сознания, если нога внезапно стала холодной, бледной и перестала слушаться, - вызывайте скорую помощь, не дожидаясь записи к врачу.

О признаках, по которым видно, что рана ухудшается, - в разборе Как понять, что рана ухудшается: 5 признаков.

Что делать сейчас

  • Не отменяйте перевязки и назначенное лечение.
  • Не грейте ногу грелками и горячей водой, не срезайте мозоли и не обрабатывайте рану домашними средствами. Если рана на подошве, по возможности не наступайте на неё.
  • Проверьте кровоток у сосудистого хирурга, который занимается восстановлением кровотока при угрозе ампутации.
  • Соберите то, что уже есть: выписки, заключения УЗИ, список лекарств. Это понадобится на очной консультации.

Если близкому уже предложили ампутацию или отказали в операции из-за возраста, с чего начать и что важно знать семье - на странице Пациентам. Ответы на другие частые вопросы - в разделе Вопросы и ответы, обезличенные истории пациентов - в разделе Истории пациентов.

Частые вопросы

Рана не заживает месяц. Это уже повод идти к сосудистому хирургу?

Да, если рана на стопе или пальцах и за месяц ухода не стала меньше. Особенно если есть диабет, человек курит или курил, болят ноги при ходьбе или по ночам. Проверка кровотока безболезненна, и лучше сделать её сейчас, чем ждать ещё месяц.

Рана не болит. Значит, с кровотоком всё в порядке?

Нет. При сахарном диабете часто снижена чувствительность стопы: человек не чувствует ни саму рану, ни боль от нехватки крови. Отсутствие боли в этом случае - не хороший знак, а отсутствие сигнала тревоги. Кровоток проверяют по пульсу на стопе и ультразвуком, а не по ощущениям.

Рану чистили несколько раз, а она только растёт. Почему?

Убрать омертвевшие ткани - правильная хирургия. Но если к ране не приходит кровь, новым краям её тоже не хватает, и они начинают отмирать. Тогда после каждой чистки рана становится больше. Порядок важен: сначала выяснить, хватает ли крови, и при необходимости восстановить кровоток, потом - хирургия раны.

Можно ли продолжать перевязки, пока проверяют кровоток?

Да, и нужно. Перевязки и назначенное лечение не отменяются. К ним добавляется одно: ответ на вопрос, почему рана не заживает. Уход за раной работает в полную силу, когда к ней пришла кровь.

Язва на голени - это тоже может быть из-за артерий?

Язва над лодыжкой чаще связана с венами, но у пожилых людей причины нередко сочетаются. Поэтому артерии проверяют и здесь - до того, как начинать тугое бинтование или компрессионный трикотаж: при нарушенном притоке крови сжатие ноги ухудшит положение. Виды язв и их лечение - на странице Лечение трофических язв.

Говорят, в пожилом возрасте раны просто заживают долго. Так ли это?

С возрастом заживление действительно идёт медленнее. Но рана, которая месяцами не меняется или растёт, - это не «медленно», а «не заживает». Сам по себе возраст её не объясняет, а нехватку крови можно проверить.

Первый шаг

Если рана на ноге не заживает больше месяца - особенно при диабете или после того, как её уже лечили, - напишите нам в МАКС и опишите ситуацию: где рана, сколько времени не заживает, что уже делали, какой возраст и какие болезни. Подскажем, есть ли смысл ехать и что подготовить к консультации.

Описать ситуацию в МАКС Не открывается МАКС? Напишите в Telegram или на info@kink.su.

Сведения о здоровье и медицинские документы через сайт мы не принимаем. Удобнее рассказать по пунктам - можно заполнить анкету.

Источники

Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации. Назначения делает врач после осмотра.