Разговор, после которого человек оказывается на этой странице, обычно короткий. «Ногу спасти нельзя, надо ампутировать, операция во вторник». Дальше - несколько дней, в которые надо что-то решить, при том что решать нечем: специальных знаний нет, спорить с врачом страшно и неловко, а времени мало.
Эта страница - не про то, как отказаться от ампутации. Ампутация иногда действительно необходима и спасает жизнь. Она про три вопроса, которые стоит спокойно задать до согласия, потому что ответы на них должны быть в любом случае - и если они есть, решение принимать легче.
Почему вообще стоит спрашивать
Ампутация необратима. Всё остальное в этой истории можно переиграть, её - нельзя. Поэтому единственный разумный порядок - убедиться, что до неё рассмотрены возможности сохранить ногу.
Больше девяти из десяти ампутаций происходят не из-за травм, а из-за того, что к тканям перестала поступать кровь. А значит, главный вопрос всегда один и тот же: проверяли, можно ли восстановить кровоток.
Иногда получается так, что человек попадает к общему или гнойному хирургу, который видит разрушенную стопу и гнойный процесс, - и ампутация оказывается самым понятным выходом из положения. Это не халатность: у каждого специалиста свои возможности, и рядом не всегда есть сосудистый хирург, эндокринолог и кардиолог. Но именно поэтому вопросы имеет смысл задать.
Вопрос первый: какое обследование сосудов проведено
Формулировка простая:
> Делали ли мне ультразвуковое дуплексное сканирование артерий ноги? > Обсуждалась ли ангиография?
Дуплексное сканирование - это ультразвуковое исследование, которое показывает, где артерия сужена или закрыта и какова скорость кровотока. Это базовое исследование: без него разговор о том, хватает ли ноге крови, остаётся предположением.
Ангиография - рентгеновское исследование с контрастом, при котором артерии видно целиком, вплоть до стопы. Её обычно выполняют уже как первый этап лечения: увидели поражение - тут же его и устранили.
Отдельно про лодыжечно-плечевой индекс - простое измерение давления на руке и на ноге. При сахарном диабете он часто оказывается нормальным и даже завышенным из-за обызвествления стенок артерий, хотя кровотока в стопе нет. Если обследование ограничилось им, это стоит уточнить.
Что делать с ответом. Если исследование сосудов не проводилось - это и есть та самая невыясненная часть. Если проводилось, попросите заключение на руки: оно понадобится при любом дальнейшем разговоре.
Вопрос второй: смотрели ли артерии на стопе
Формулировка:
> Оценивалось ли состояние артерий на голени и стопе, а не только на бедре?
Это ключевая деталь, и её легко упустить. При сахарном диабете страдают не столько крупные сосуды бедра, сколько тонкие артерии голени и стопы - диаметром один-три миллиметра. Бывает так, что на бедре кровоток хороший, а до пальцев кровь не доходит.
Врачи называют проходимые артерии на стопе дистальным руслом. Именно от него зависит, есть ли куда подвести кровь. И когда в заключении написано, что дистального русла нет, - это утверждение о том, что увидели, а не всегда о том, что там есть на самом деле.
Что делать с ответом. Если смотрели только бедро и подколенную область, картина неполная. Если смотрели всё - попросите, чтобы это было отражено в заключении.
Вопрос третий: какие способы восстановить кровоток рассматривались
Формулировка:
> Рассматривалось ли вмешательство через прокол, а не только шунтирование?
Восстановить кровоток можно двумя принципиально разными путями.
Открытая операция - шунтирование. В обход закрытого участка пришивают шунт. Способ хороший и долговечный, но он требует проходимой артерии ниже поражения, к которой можно пришить. К закрытой артерии шунт пришить нельзя: он тромбируется. И к тонким артериям стопы пришить его крайне сложно технически - это отдельная микрохирургическая техника.
Вмешательство через прокол - эндоваскулярное. Тонкие инструменты проводят внутри сосуда и восстанавливают просвет изнутри. Для артерий голени и стопы это чаще всего и есть подходящий способ: он работает там, где пришивать не к чему.
Разница между этими двумя ответами и объясняет ситуацию, когда в одном месте говорят «сделать нельзя», а в другом берутся. Подробный разбор - в статье «Сосудистая операция невыполнима» - что означает это заключение.
Что делать с ответом. Если рассматривали только шунтирование и признали его невыполнимым - это ещё не значит, что невыполнимо всё. Стоит получить мнение специалиста, который занимается вмешательствами на артериях голени и стопы.
Когда спрашивать уже некогда
Есть ситуации, в которых ампутация выполняется срочно, и тянуть время опасно для жизни. Признаки, при которых вопросы отходят на второй план:
- быстро нарастающий отёк ноги, краснота расползается вверх по голени;
- резкий неприятный запах, мутное обильное отделяемое из раны;
- высокая температура, озноб, спутанность сознания, падение давления;
- резкое ухудшение общего состояния за часы.
Это признаки распространившейся инфекции. В такой ситуации нужна неотложная помощь, и решение принимает тот врач, который рядом.
В остальных случаях речь обычно идёт не о часах. Если операция назначена через несколько дней, времени на то, чтобы задать три вопроса и собрать документы, как правило, хватает.
Как спрашивать, чтобы разговор не сорвался
Несколько практических вещей, которые действительно помогают.
- Спрашивайте про обследование, а не про компетентность. «Скажите, дуплексное сканирование делали?» - нормальный вопрос. «А вы уверены, что умеете?» - разговор закончится.
- Записывайте ответы. Не для спора, а чтобы потом точно их передать.
- Просите документы на руки: заключение УЗИ сосудов, выписку, результаты анализов. Это ваше право, и это то, с чем можно идти дальше.
- Возьмите с собой родственника. В таком разговоре человек половину не слышит, это нормально. Вдвоём запоминается лучше.
- Не обещайте врачу, что «поедете в другое место», если пока не решили. Спокойный вопрос работает лучше ультиматума.
Что делать после разговора
Если ответы на три вопроса вас не убедили и ситуация не острая, соберите три документа - и с ними можно обращаться за мнением к сосудистому хирургу:
- фотография раны или почерневшего участка при хорошем освещении;
- результат ультразвукового исследования сосудов ноги (дуплексного сканирования);
- выписной эпикриз с перечнем ваших заболеваний.
Этого чаще всего достаточно, чтобы понять, та это проблема или не та, и какое обследование нужно дальше. Подробнее о том, как их подготовить, - Три документа, по которым оценивают ситуацию.
Если непонятно, куда двигаться, напишите нам в мессенджер - мы отвечаем на вопросы и помогаем понять маршрут. Сведения о состоянии здоровья и медицинские документы через сайт мы не принимаем.
Частые вопросы
Имею ли я право отказаться от ампутации?
Да, отказ от медицинского вмешательства - право пациента, оно оформляется письменно. Но отказ сам по себе ничего не решает: если кровоток не восстановлен, процесс продолжится. Отказ имеет смысл только вместе с планом - куда обращаться дальше и в какие сроки.
Мне сказали, что ждать нельзя. Это давление или правда?
Бывает и так, и так. Ориентируйтесь на признаки: распространяющаяся краснота, запах, температура, ухудшение самочувствия - действительно нельзя ждать. Сухой почерневший палец без температуры обычно позволяет провести обследование.
Врач обиделся на вопросы. Что делать?
Это неприятно, но не меняет сути. Вопросы про обследование - нормальная часть разговора, и в спокойной форме их задавать уместно. Если разговор не идёт, можно попросить заключения на руки и обратиться за мнением в другое место.
Стоит ли соглашаться на удаление только пальца?
Это зависит от кровотока. Если к месту операции приходит достаточно крови, рана заживёт. Если нет - рана после удаления пальца не закроется, и процесс пойдёт дальше. Поэтому вопрос о кровотоке первичен и здесь.
Сколько времени занимает восстановление кровотока?
Само вмешательство на артериях ноги обычно длится два-четыре часа - это не то же самое, что стентирование артерий сердца, которое укладывается в час. Дальше идёт заживление раны, и это недели.
Источники
Материал опирается на действующие клинические рекомендации, полные тексты которых есть в разделе Стандарты лечения:
- Международные рекомендации по лечению критической ишемии (ХИУПК), 2019
- Европейские рекомендации ESC 2017 по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий
Тот же вопрос - «проведено ли полноценное обследование сосудов и исчерпаны ли возможности восстановления кровотока» - звучит в подкасте «Ординаторская», запись и расшифровка.
Материал носит справочный характер и не заменяет очной консультации. Назначения делает врач после осмотра.
