Сосудистая реконструкция невозможна по причине отсутствия дистального русла?

Возможно ли восстановить кровоток при критической ишемии и угрозе высокой ампутации конечности при полном отсутствии принимающего сосуда (дистального русла) на стопе?

Любой сосудистый хирург вам скажет — что нет. Одна из самых частых причин отказов — «сосудистая реконструкция невозможна по причине отсутствия дистального русла» — это фраза из выписных эпикризов. Даже операция с существующим, но пораженным дистальным руслом на голени или стопе — это путь на ампутацию вскоре после сосудистого вмешательства из-за тромбоза.

Мы стараемся пользоваться всеми возможностями эндоваскулярной хирургии и берем на стол пациентов с полным отсутствием принимающего русла (без преувеличений) по данным обследования — УЗИ и ангиографии, и получаем хорошие результаты. Такие поражения наиболее часто встречаются у пациентов на гемодиализе. Подробности ниже в истории пациента.

Мужчина 65 лет, с постоянной болью в стопе в покое и ночью — не спит месяц, на программном гемодиализе много лет, с единственной нижней конечностью, но на протезе. Тяжелая сопутсвующая патология: ИБС, стенокардия напряжения ФК2 — окклюзия ПКА, проксимальный стеноз ПНА до 80%, стеноз ОА до 60% (в реваскуляризации отказано в нескольких центрах) — ФВ 40% по данным ЭХОКГ, эрозивный гастрит. На стопе уже выполнена резекция всех пальцев — были раны как на культе стопы в области швов спереди, так и в пяточной области.

Как оказалось при расспросе, когда мы встретились, он нас знает и был на консультации при проблемах с первой ногой несколько лет назад. Тогда обстоятельства сложились так, что он выбрал другой центр, многомесячное лечение закончилось ампутацией другой ноги из-за неэффективного вмешательства на артериях. Во второй раз решил не экспериментировать — он знал, что ампутация с очень высокой вероятностью закончится неблагоприятным исходом при наркозе во время самой операции или вскоре после нее. Мы долго обсуждали пациента с руководством — все его риски; откладывать вмешательство на неделю или на две также было нельзя.

 Сложный доступ в артерию, вынужденная пункция тотчас ниже паховой связки из-за высокой бифуркации общей бедренной артерии — высокий риск кровотечений. При первичной ангиографии — множественные четкообразные критические стенозы в ПБА на всем протяжении, окклюзия подколенной артерии, полная окклюзия всех артерий голени и стопы, жесткий кальциноз всех артерий. Обычное прохождение провоником артерий бедренно-подколенного сегмента, поиск и прохождение в ПББА на голени — экстравазация на границе перехода на стопу, почти что неудача, выйти в полной мере на стопу не получается. Прохождение в МБА — экстравазация в дистальном отделе — неудача. Устья ЗББА нет и не находится. Дистальная пункция по кальцинатам на разных уровнях в ЗББА без просвета в надежде зайти субинтимально- неудачно — пускает кальцинированная «манжетка» на артерии, которая настолько плотная, что соскальзывает игла. Время 3 часа операции и уже бы впору остановится… Находится все-таки катетером наощупь устье ЗББА, субинтимальная реканализация до стопы, баллонная ангиопластика, стент в зону диссекции поверхностной бедренной артерии. На финальных ангиограммах спазм, но наутро — магистральный кровоток на тыле стопы и на ЗББА. Боль прошла, пациент спит.

Конечно, речь не об отсутствии русла вообще — а о том, что диаметр сосудов, которые остаются на стопе, настолько мал, что абсолютно недоступен для открытой операции. Коллатеральный кровоток настолько плохой, что не виден ни при ультразвоковом исследовании, ни при ангиографии. Новые технологии восстановления кровотока и специальные навыки дают возможность решать даже такие сложные задачи.