Вышло третье издание российских практических рекомендаций «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи». Документ выложен у нас целиком, ссылка на файл - в конце страницы.
Это не узковедомственный документ для клинических фармакологов. Половина того, что в нём написано, ежедневно решается руками хирурга: назначать ли антибиотик до посева, когда его менять, сколько дней продолжать и надо ли вводить дозу после закрытия раны.
Что это за документ
Первые российские рекомендации по стратегии и тактике применения антимикробных средств в стационарах вышли в 2012 году, второе издание - в 2018-м. Третье, 2025 года, переработано по двум причинам: за прошедшие годы в стационарах широко разошлись грамотрицательные бактерии, устойчивые к карбапенемам за счёт продукции карбапенемаз, и накопился опыт работы самих стационаров по программе.
Разработчики - Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Федерация анестезиологов и реаниматологов, Ассоциация медицинских микробиологов.
Объём - 345 страниц, из них около трети - приложения с готовыми таблицами: выбор препарата, дозирование, схемы при полирезистентных возбудителях.
Стратификация пациентов - то, ради чего документ стоит открыть
Основной практический инструмент рекомендаций - деление госпитализированных пациентов на типы по риску полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза. От типа зависит стартовая эмпирическая терапия.
- Тип I - внебольничная инфекция без факторов риска продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.
- Тип II - внебольничная инфекция с такими факторами риска: антибиотики более суток в предшествующие три месяца, госпитализация более двух дней за последние три месяца, лечение в дневном стационаре, гемодиализ, проживание в учреждении долговременного ухода.
- Тип IIIa - нозокомиальная инфекция без факторов риска карбапенеморезистентных грамотрицательных бактерий.
- Тип IIIb - нозокомиальная инфекция с такими факторами: предшествующая терапия карбапенемами, высокий уровень устойчивых штаммов в отделении, две и более госпитализации за полгода, колонизация кишечника карбапенемазопродуцирующими бактериями.
- Тип IV - дополнительно высокий риск инвазивного кандидоза.
Отдельно перечислены факторы риска MRSA, и среди них тот, который у гнойного хирурга есть почти у каждого второго пациента: хронические очаги инфекции кожи, мягких тканей и костей. Дальше - назальная колонизация, ранее перенесённая инфекция MRSA, частые госпитализации, длительное стояние внутрисосудистого катетера, высокий уровень MRSA в отделении.
По сравнению с изданием 2018 года стратификация скорректирована, и добавлены рекомендации не только по эмпирическому, но и по целенаправленному назначению - то есть по тому, что делать, когда посев уже пришёл.
Периоперационная антибиотикопрофилактика
Раздел переработан существенно, и в нём собрано то, с чем в наших стационарах хуже всего.
Однократное введение за 30 минут до кожного разреза. В большинстве случаев этого достаточно. Дополнительная доза во время операции нужна, если вмешательство длится дольше двух периодов полувыведения препарата: для цефазолина это примерно 4 часа. Ещё одно показание к дополнительной интраоперационной дозе - кровопотеря больше литра.
После закрытия раны антибиотик не продолжают. Метаанализ 83 рандомизированных исследований не нашёл убедительной пользы от продолжения профилактики после операции. ВОЗ, IDSA и SHEA рекомендуют прекращать при закрытии разреза независимо от типа и длительности вмешательства. Рекомендации CDC отдельно оговаривают: не вводить дополнительные дозы после закрытия разреза даже при наличии дренажа - дренаж ставится по показаниям и удаляется вовремя, а не прикрывается антибиотиком.
Продление профилактики свыше 24 часов признано нерациональным. На периоперационную профилактику приходится самая большая доля назначений антибиотиков в стационарах мира, и именно здесь остаётся самый заметный разрыв между тем, как принято, и тем, что доказано.
Сроки лечения и когда антибиотик пора отменять
В большинстве клинических ситуаций обосновано применение антимикробных препаратов в течение 7-8 суток, а при адекватно санированном очаге инфекции эти сроки могут быть меньше. Оценка возможности прекращения терапии - ежедневная, по клиническим и лабораторным критериям, а не по календарю.
Для гнойной хирургии это переворачивает привычную логику: не «пропишем курс», а «санировали очаг - считаем дни заново». Плохо санированный очаг антибиотиком не компенсируется, и продление курса вместо повторной обработки - это не лечение, а отсрочка.
Деэскалация и комбинации
Замена препарата широкого спектра на более узкий или комбинации на монотерапию после получения посева - отдельный пункт рекомендаций. Смысл не только в деньгах: чем слабее антибиотический пресс, тем меньше отбор полирезистентных штаммов в самом отделении.
Названы и типичные необоснованные комбинации: аминогликозиды с бета-лактамами, метронидазол с карбапенемами или ингибиторзащищёнными бета-лактамами, которые сами обладают антианаэробной активностью, противогрибковые препараты «за компанию» с антибиотиком.
Отдельно оговорено, что лихорадка и лейкоцитоз - не диагноз. Выделение грибов рода Candida из нестерильных локусов в большинстве случаев означает колонизацию и не требует противогрибковой терапии.
Когда звать клинического фармаколога
Рекомендации предлагают закрепить перечень ситуаций административно. В хирургическом стационаре это прежде всего:
- неэффективность терапии первой линии;
- сепсис и септический шок, остеомиелит, имплант-ассоциированная инфекция;
- выделение полирезистентного возбудителя - устойчивых к карбапенемам энтеробактерий и ацинетобактера, MRSA из крови, ванкомицинрезистентного энтерококка;
- необходимость продлить терапию сверх обычных для нозологии сроков - например, перитонит дольше 10 дней;
- серьёзные нежелательные реакции, в том числе клостридиальная диарея.
Что ещё есть в третьем издании
Впервые появились рекомендации по дозированию антибиотиков при заместительной почечной терапии, при экстракорпоральной мембранной оксигенации и у пациентов реанимации с увеличенным почечным клиренсом. Добавлены разделы про микробиологический мониторинг и построение локальных схем эмпирической терапии - то, из чего в конкретной больнице и получается собственный протокол вместо переписанного чужого.
Есть отдельное приложение по эмпирической антимикробной терапии при боевых травматических повреждениях.
Документ адресован тем, кто может влиять на решения: главным врачам и их заместителям, клиническим фармакологам, заведующим отделениями реанимации, госпитальным эпидемиологам, микробиологам. Но читать его стоит и лечащему хирургу - хотя бы приложения.
Документ для скачивания
Цитировать так: Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, Д. Н. Проценко, Н. И. Брико. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МедКом-Про, 2025. - 345 с.
Смежные документы у нас на сайте
- Рекомендации по синдрому диабетической стопы: российские и МРГДС - там же про порядок «сначала кровоток, потом рана».
- Остальные стандарты лечения - раздел для врачей.
Одно замечание не из документа, а из нашей практики. При нейроишемической форме поражения стопы антибиотик не заменяет кровоток: пока к зоне раны не восстановлен приток, любая схема работает вполсилы, а сроки терапии растягиваются. Если у вашего пациента рана не закрывается на фоне адекватной терапии - есть смысл сначала проверить артерии, а не менять антибиотик в третий раз. Такой случай можно разобрать с нами.
