Рана не заживает после успешной реваскуляризации: вариантная анатомия стопы

Молодому пациенту с диабетом 1 типа четыре месяца назад восстановили кровоток «по правильной» артерии, но рана разваливалась. Повторная ангиография показала, почему. Разбор для коллег.

Что было

Молодой человек 34 лет, с сахарным диабетом 1 типа, в анамнезе ампутация одной конечности на уровне голени (ходит на протезе), пришёл с проблемами на другой стопе. На единственной стопе — культя первого пальца с чёрными некротическими краями и торчащей костью, гнойное отделяемое из раны, признаки раневой инфекции.

Где потеряли время

До того, как мы встретились, пациент лечился в двух специализированных центрах в Москве: около 4 месяцев назад на единственной конечности по поводу синдрома диабетической стопы было сделано эндоваскулярное вмешательство — баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, ангиопластика артерий голени. Кровоток вывели на стопу по передней большеберцовой артерии — казалось бы, правильной, которая как раз при нормальной анатомии идёт к первому пальцу на стопе.

Но после проведения резекции пальца рана не заживает и прогрессивно ухудшается. Появляются вторичные некрозы, рана разваливается, уровень чрескожного напряжения кислорода на тыле стопы — 9 мм рт. ст. Это прогностический показатель того, что рана не заживёт даже при соблюдении всех условий: правильно проводимом местном лечении и устранении инфекционного процесса.

Что оказалось решающим

Во-первых, «стандартная» целевая артерия — передняя большеберцовая — имеет рассыпной тип кровоснабжения и не является ведущей при кровоснабжении стопы. Во-вторых, другая «стандартная», латеральная подошвенная артерия (если мы говорим о кровоснабжении зоны поражения через артериальную дугу стопы), также не является ведущей в кровоснабжении первого пальца — к этой зоне подходит выраженная медиальная подошвенная артерия, в устье которой определяется критическое сужение.

Итого, разбираясь с индивидуальной анатомией пациента, получаем: зона поражения на стопе практически не кровоснабжается. Коллатеральное кровоснабжение на стопе при диабете 1 типа страдает в большей степени, и, конечно же, такая рана не заживает. Кроме того, времени прошло достаточно много, и за 4 месяца восстановленные при первом (неэффективном) вмешательстве артерии начали закономерно закрываться — были уже повторные критические стенозы подколенной артерии, всех открытых артерий голени.

Какой маршрут собрали

После разбора с такой анатомией выполнили вмешательство — баллонную ангиопластику всех поражений. И только после этого рана, несмотря на предшествующий остеомиелит, начала заживать: пациенту провели повторную хирургическую обработку, вторичные некрозы уже не образовывались, напряжение кислорода на стопе стало 37 мм рт. ст., что с большой долей вероятности говорит о том, что рана заживёт.

Что из этого следует

Часто у коллег возникают вопросы на эту тему — работает или не работает ангиосомальная концепция? Такие примеры говорят нам о необходимости следования даже не «концепции», но необходимости индивидуального глубокого анализа каждого случая с учётом вариантной анатомии на стопе, для достижения хорошего эффекта лечения.

Такой анализ требует времени, знаний и дополнительных ресурсов и часто невозможен в потоке повседневной работы. Наша практика говорит о крайней важности восстановления кровотока к целевой зоне на стопе, особенно у пациентов на диализе и с сахарным диабетом 1 типа, а также у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией, усложняющей лечение раны (отёки, инфекция и так далее).

Если у вашего пациента рана не заживает после формально успешной реваскуляризации — присылайте случай на разбор, раздел Для врачей.